توصیه های بالینی برای مدیریت میکروآلبومینوری در دیابت

میکروآلبومینوری وضعیتی است که در آن مقدار کمی آلبومین در ادرار افزایش می یابد. این نشانه اولیه اختلال عملکرد کلیه است و می تواند نشانه ای از مسائل پزشکی زمینه ای مختلف مانند دیابت یا فشار خون باشد. نظارت بر سطح میکروآلبومین در ادرار برای تشخیص زودهنگام و مدیریت بیماری کلیوی، به ویژه در بیماران مبتلا به دیابت، مهم است.

نتایج نهایی آنالیت های بیوشیمی یک خانم ۳۶  مبتلا به دیابت تیپ II یا غیر وابسته به انسولین [NIDDM] که دو سالی است که تشخیص داده شده پس از آماده شدن برای تأیید در کارتابل شما به عنوان مسئول فنی و یا سوپروایزر آزمایشگاه قرار گرفته است که به صورت گزارش پیوست می باشد. با توجه به شرح حال بیمار و نتایج بیوشیمی آن بویژه این که پروتئینوری واضح ندارد، برای کمک به مدیریت بهینه بیمار و پیشگیری از عوارض دیررس دیابت در این بیمار چه پیشنهاد و یا یادداشتی برای پزشک معالج توصیه می کنید؟

توصیه های بالینی برای مدیریت میکروآلبومینوری در دیابت:

میکروآلبومینوری [microalbuminuria] عبارت است از وجود آلبومین در ادرار بیشتر از سطح نرمال اما کمتر از سطح قابل شناسایی [detectable range] آن با استفاده از دیپ استیک های ادراری (نوار ادرار) رایج. بسیاری از پژوهشگران پیشنهاد می کنند که آلبومین ادرار با دفع 20 تا 200 میکروگرم در دقیقه یا به میزان 20 تا 200 میلی گرم در لیتر یک اندکس ِ آسیب گلومرولی برگشت پذیر ِ زودرس است.

میکروآلبومینوری زودرس ترین علامت نفروپاتی می باشد که معمولا پیش از ماکروپروتئینوری رخ می دهد و همواره هر درجه ای از پروتئینوری نشان دهنده ی آسیب کلیوی است. میکروآلبومینوری به اشکال زیر تعریف می گردد:

• ترشح آلبومین به میزان 20 تا 200 میکروگرم دردقیقه
• نسبت آلبومین به کراتینین: 2.5 تا 25 میلی گرم بر میلی مول
• نسبت آلبومین به کراتینین: 30 تا 300 میلی گرم بر گرم
• غلظت آلبومین در اولین ادرار صبحگاهی: 30 تا 300 میلی گرم بر لیتر

میکروآلبومینوری به احتمال زیاد نشان دهنده ی آسیب ظرفیت GFR کلیه ها می باشد و یک اندکس مهم تشخیصی در بیماری‌های زیر می باشد:

•  نفروپاتی دیابتی: این یکی از شایع ترین علل میکروآلبومینوری است. در دیابت نوع 1 و 2، افزایش سطح قند خون می تواند به رگ های خونی کوچک در کلیه ها آسیب برساند و منجر به میکروآلبومینوری شود. نظارت منظم بر میکروآلبومینوری در بیماران دیابتی برای تشخیص زودهنگام مشکلات کلیوی بسیار مهم است.
•  فشار خون بالا (هایپرتانسیون): فشار خون بالا می تواند فشار اضافی بر کلیه ها وارد کند و یک عامل خطر برای آسیب کلیه است. میکروآلبومینوری ممکن است در افراد مبتلا به فشار خون بالا رخ دهد و می تواند نشانه اولیه درگیری کلیه باشد.
• بیماری قلبی عروقی (بیماری های کاردیو واسکولر): میکروآلبومینوری با افزایش خطر حوادث قلبی عروقی مانند حملات قلبی و سکته مرتبط است. این می تواند به عنوان یک نشانگر برای سلامت کلی قلب و عروق عمل کند و ممکن است آسیب عروقی را نشان دهد.
•  بیماری مزمن کلیه (CKD): میکروآلبومینوری می تواند پیش ساز بیماری مزمن کلیوی باشد. در برخی موارد، با بدتر شدن عملکرد کلیه، ممکن است به ماکروآلبومینوری تبدیل شود.
•  بیماری های خودایمنی: برخی از بیماری های خودایمنی مانند لوپوس (لوپوس اریتماتوز سیستمیک)، می تواند بر کلیه ها تأثیر بگذارد و منجر به میکروآلبومینوری شود.
•  عفونت های دستگاه ادراری (UTIs): عفونت های دستگاه ادراری، به ویژه آنهایی که مثانه یا مجرای ادرار را درگیر می کنند، می توانند به طور موقت سطح آلبومین ادرار را افزایش دهند.
•  عفونت کلیه (پیلونفریت): التهاب و عفونت کلیه ها می تواند منجر به افزایش آلبومین در ادرار شود.
•  داروهای خاص: برخی داروها، مانند داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) و برخی آنتی بیوتیک ها، می توانند بر عملکرد کلیه تأثیر بگذارند و ممکن است در ایجاد میکروآلبومینوری در افراد مستعد نقش داشته باشند.

بررسی [Work up] یک بیمار از نظر میکروآلبومینوری در موارد زیر توصیه می گردد:

•  بیماران IDDM (Insulin Dependent Diabetes’s Mellitus ) یا دیابت وابسته به انسولین: به پیشنهاد WHO به طور سالیانه درباره همه بیماران IDDM که بیش از پنج سال از بیماری شان می گذرد و یا اینکه سن بالای ۱۲ سال دارند.
•  در بیماران NIDDM(Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) یا دیابت شیرین غیر وابسته به انسولین: به محض تشخیص دیابت به طورسالیانه و با فواصل منظم دو بار در سال از نظر میکروآلبومینوری بررسی شوند، البته پس از اینکه نتیجه پروتئینوری در آنالیز ادرار [Urinalysis] بیمارمنفی شد. چون قاعدتا اگربیمار پروتئینوری واضح داشت باشد دیگر بررسی میکروآلبومینوری اندیکاسیون ندارد.
•  درتمامی بیمارانی که مبتلا به اختلالاتی هستند که پتانسیل درگیری کلیوی را دارند به عنوان یک اندکس آسیب کلیوی و یا حتی خارج کلیوی کاربرد دارد.
•  در بیمارانی که در معرض ریسک عوارض بیماری های کاردیوواسکولر قرار دارند.

بنابراین جهت کمک به تشخیص زودرس نفروپاتی دیابتی، در همه ی بیماران دیابتی (IDDM,NIDDM) شناخته شده مانند بیمار مورد نظر، درصورتی که از نظر پروتئینوری واضح منفی بودند، در زیر نویس [footnote] ریپورت آنالیز ادرار بیمار،کامنت های زیر برای کلینیسین معالج می گذاریم:

Comment: For rule out of diabetic nephropathy ,annual screening of microalbuminuria is recommended by the ‘WHO’ and ‘International Diabetes Foundation. So Micro albumin- Creatinine ratio in the first morning urine is recommended.

•  نکته: برای تشخیص قطعی میکروآلبومینوری دیابتیک، باید حداقل دو بار از سه بار، نتیجه تست بیمار طی یک بازه ی سه تا شش ماهه مثبت گردد.
•  نکته: برای شناسایی میکروآلبومین به روش کیفی، نمونه ادرار رندوم صبحگاهی [First morning urine] توصیه می گردد. ولی برای انجام تست به روش نیمه کمی یا کمی نمونه ادرار ۲۴ ساعته پیشنهاد می شود.
•  نکته: چون بعد از فعالیت فیزیکی ترشح آلبومین افزایش می یابد برای تست میکروآلبومین در ادرار راندوم، بهترین نمونه اولین ادرارصبحگاهی [First morning urine] می باشد.

در سایت MedlinePlus در مورد میکروآلبومینوری بیشتر بخوانید:

افراد مبتلا به دیابت بیشتر در معرض خطر آسیب کلیه هستند. “فیلترها” در کلیه ها که نفرون نامیده می شوند، به آرامی ضخیم می شوند و به مرور زمان زخمی می شوند. نفرون ها شروع به نشت پروتئین های خاصی به داخل ادرار می کنند. این آسیب کلیه می تواند قبل از شروع هر گونه علائم دیابت نیز شروع شود. در مراحل اولیه مشکلات کلیوی، آزمایش‌های خونی که عملکرد کلیه را اندازه‌گیری می‌کنند معمولاً طبیعی هستند.

مطالب مرتبط در متااورگانون:

• هیپرگلیسمی بدون گلوکزوری + گلوکزوری بدون هیپرگلیسمی
• پانل متابولیک جامع (CMP)
• دوره ماه عسل [Honeymoon Period] در دیابت نوع 1
• آزمایش نسبت آلبومین به کراتینین ادرار (ACR)
• آزمایش پروتئین کل سرم
• آزمایش پروتئین ادرار و نسبت پروتئین ادرار به کراتینین
• آزمایش نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (eGFR)
• آزمایش آلبومین (Albumin)
• آزمایش ادرار (Urinalysis)

نگارش و ترجمه :
دکترعلیرضا لطفی کیان 
دکترای علوم آزمایشگاهی بالینی
از دانشگاه علوم پزشکی ایران