هیپرگلیسمی بدون گلوکزوری + گلوکزوری بدون هیپرگلیسمی

گلوکزوری، وجود گلوکز در ادرار، معمولاً با هیپرگلیسمی، به ویژه در بیماران دیابتی همراه است. با این حال، مواردی وجود دارد که بیماران با وجود داشتن سطوح طبیعی گلوکز در خون، گلوکزوری را نشان می دهند. این پدیده جالب را می توان در شرایط پاتولوژیک خاصی مشاهده کرد که بر بازجذب لوله کلیوی تأثیر می گذارد. هدف این مقاله بررسی مکانیسم‌های زیربنایی گلوکزوری بدون هیپرگلیسمی و برجسته کردن اختلالات رایج مرتبط با این تظاهرات بالینی غیرمعمول است.

هیپرگلیسمی بدون گلوکزوری:

⏺ قطعا در آزمایشگاه با بیماران هیپرگلیسمیک با گلوکز بالای ۱۸۰ ولی گلوکز ادراری منفی برخورد کرده اید. گلوکز به طور آزادانه و به راحتی از سد های فیلتراسیون گلومرولی عبور می کند. در شرایط فیزیولوژیک، توبول های کلیوی پروگزیمال تمامی گلوکز مایع اولترافیلتره را فعالانه بازجذب نموده و به خون باز می گردانند. و از دفع آن از طریق ادرار جلوگیری می کنند. با این حال، اختلال در این فرآیند پیچیده بازجذب می تواند منجر به گلوکوزوری در غیاب هیپرگلیسمی شود.

چنانچه این سدها به علت بیماری یا هر عامل اتیوپاتولوژیکی دچار اختلال گردند؛ باعث کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی [GFR] شده و در نتیجه مقادیر کم و محدودی از گلوکز فیلتر می شود و نهایتا توبول های کلیوی تمامی گلوکز موجود در مایع اولترافیلتره را بازجذب می کنند و گلوکز ادرار منفی می گردد و می تواند وضعیت عدم گلوکزوری (یا گلیکوزوری) در حضور هیپرگلیسمی را در یک بیمار به وجود آورد.

از علل شایع پاتولوژیک ِکاهنده GFR عبارتند از:

• آترواسکلروزیس کلیوی و هر وضعیتی که پایین آورنده برون ده قلبی [cardiac output] باشد
• پُرفشاری خون [hypertension]
• انفارکتوس میوکارد
• کاردیو میوپاتی
• استنوز آئورت
• ریگورژیتاسیون میترال [MR]
• اختلالات متابولیک
• میوکاردیت
• بیماری شریان کرونر به دلیل ایسکمی بطن چپ یا انفارکتوس

سایر علت ها عبارتند از:

• آستانه کلیوی برای بازجذب گلوکز: در شرایط عادی، کلیه ها آستانه کلیوی برای بازجذب گلوکز دارند. این بدان معناست که وقتی غلظت گلوکز خون از حد معینی فراتر رود، کلیه ها شروع به دفع گلوکز اضافی از طریق ادرار می کنند. در افراد سالم، آستانه کلیوی برای گلوکز معمولاً حدود 180 میلی گرم در دسی لیتر (10 میلی مول در لیتر) است. وقتی سطح گلوکز خون کمتر از این آستانه باشد، کلیه‌ها به طور موثر تمام گلوکز فیلتر شده را دوباره به جریان خون جذب می‌کنند و از دفع آن در ادرار جلوگیری می‌کنند.
•  اختلال در بازجذب لوله ای: هیپرگلیسمی بدون گلوکزوری زمانی رخ می دهد که نقصی در بازجذب لوله ای گلوکز در کلیه ها وجود داشته باشد. این نقص ممکن است ناشی از عوامل مختلفی از جمله بیماری های کلیوی، داروها یا اختلالات ژنتیکی باشد. در نتیجه، کلیه‌ها قادر به جذب مجدد گلوکز نیستند، حتی زمانی که سطح گلوکز خون فراتر از آستانه کلیوی باشد.
•  اختلالات لوله های کلیوی: برخی از اختلالات لوله های کلیوی می تواند منجر به اختلال در جذب مجدد گلوکز شود. یک مثال اسیدوز توبولار کلیوی (RTA) است، وضعیتی که در آن کلیه ها به دلیل اختلال در عملکرد لوله، قادر به حفظ تعادل اسید و باز مناسب در خون نیستند. در برخی از اشکال RTA، اختلال عملکرد لوله‌ای می‌تواند بر جذب مجدد گلوکز نیز تأثیر بگذارد و منجر به هیپرگلیسمی بدون گلوکزوری شود.
•  داروها: برخی از داروها می توانند با بازجذب گلوکز کلیوی تداخل داشته باشند و منجر به هیپرگلیسمی بدون گلوکزوری شوند. به عنوان مثال، داروهای خاصی که برای درمان HIV استفاده می شوند، مانند مهارکننده های پروتئاز، با این پدیده مرتبط هستند.
• اختلالات ژنتیکی: در موارد نادر، اختلالات ژنتیکی که بر عملکرد ناقل‌های گلوکز در لوله‌های کلیوی تأثیر می‌گذارند، می‌توانند منجر به اختلال در جذب مجدد گلوکز و در نتیجه هیپرگلیسمی بدون گلوکزوری شوند.
• مرحله اولیه دیابت: در برخی از افراد مبتلا به دیابت در مراحل اولیه یا اختلال در تحمل گلوکز، کلیه ها ممکن است همچنان درجاتی از ظرفیت بازجذب گلوکز را حفظ کنند. در نتیجه، هیپرگلیسمی ممکن است بدون گلوکزوری همزمان وجود داشته باشد تا زمانی که شرایط بیشتر پیشرفت کند.

گلوکزوری بدون هیپرگلیسمی:

⏺ وضعیت عکس حالت پیشین نیز در پاراکلینیک امکان پذیر است؛ گلوکزوری بدون هیپرگلیسمی. به طور کلی گلوکزوری در دو شرایط یا وضعیت ایجاد می شود؛

1️⃣ پیش کلیوی [prerenal condition] که به علت هیپرگلیسمی است. شایعترین بیماری عامل ِ گلوکزوری همراه با هیپرگلیسمی دیابت ملیتوس می باشد.
2️⃣ کلیوی [renal condition] که به علت نقص بازجذب توبولی در کلیه ها رخ می دهد.

⏺ در وضعیت های پاتولوژیک کلیوی [renal condition] معمولا گلوکزوری بدون هیپرگلیسمی در بیماران مشاهده می گردد که شامل نقص در بازجذب توبولی کلیه ها [defective tubular reabsorption] می باشد. در این وضعیت ها ما با کاهش ماکزیموم ترانسپورت گلوکز در پروسه بازجذب مواجه هستیم.

بازجذب لوله ای گلوکز یک فرآیند آستانه محدود با حداکثر ظرفیت بازجذب (Tm) به طور متوسط حدود 350 میلی گرم در دقیقه است. Tm برای گلوکز با جنسیت و سطح بدن متفاوت است، از 250 تا 360 میلی گرم در دقیقه در زنان و از 295 تا 455 میلی گرم در دقیقه در مردان. هنگامی که سطح گلوکز در خون از آستانه کلیوی خود یعنی تقریباً 160 تا 180 میلی گرم در دسی لیتر فراتر رود، غلظت اولترافیلترات گلوکز از توانایی بازجذب لوله ها بیشتر می شود و گلوکوزوری رخ می دهد.

نمایی شماتیک از بازجذب گلوکز توسط کلیه ها در شرایط نرمال و بیماری

اختلالات شایعی که در آنها با وجود گلوکز نرمال پلاسمای بیمار- عدم وجود هیپرگلیسمی- گلوکزوری مشاهده می گردد عبارتند از؛

• بارداری (Pregnancy): در دوران بارداری، برخی از زنان ممکن است به دلیل تغییرات هورمونی و متابولیک، گلوکوزوری را تجربه کنند. با این حال، تمایز گلوکوزوری مرتبط با بارداری از دیابت بارداری که هم شامل هیپرگلیسمی و هم گلوکزوری است، بسیار مهم است.
• سندرم فانکونی (Fanconi,s syndrome): سندرم فانکونی یک اختلال ارثی نادر است که با اختلال در بازجذب لوله ای در کلیه ها مشخص می شود و منجر به از دست رفتن مواد مختلف از جمله گلوکز، اسیدهای آمینه، فسفات و بی کربنات می شود. گلوکزوری بدون هیپرگلیسمی یکی از ویژگی های شایع این سندرم است.
• مرحله پایانی بیماری کلیوی (ESRD): بیماران مبتلا به ESRD اختلال در عملکرد کلیه را نشان می دهند و کاهش ظرفیت بازجذب لوله ها می تواند منجر به گلوکزوری در غیاب هیپرگلیسمی شود.
• اختلالات ژنتیکی (Genetic disorders): برخی از اختلالات ژنتیکی، مانند گلوکوزوری کلیوی، می تواند عملکرد طبیعی لوله های کلیوی را مختل کند و در نتیجه گلوکزوری بدون هیپرگلیسمی ایجاد شود.
• مسمومیت با فلزات سنگین (Heavy metal poisoning): مواد سمی مانند فلزات سنگین می توانند به لوله های کلیوی آسیب برسانند و با بازجذب گلوکز تداخل کنند و منجر به گلوکوزوری شوند.
•  سیستینوز ( Cystinosis): سیستینوز یک اختلال ژنتیکی نادر است که منجر به تجمع سیستین در سلول‌ها از جمله سلول‌های لوله‌ای کلیوی می‌شود و باعث بازجذب معیوب گلوکز می‌شود.

Reference :
Fundamentals of URINE & BODY FLUID Analysis.Nancy A.Brunzel.3rd Edition.2013،Elsevier،2013.

گردآورنده :
دکتر علیرضا لطفی کیان
دکترای علوم آزمایشگاهی بالینی
از دانشگاه علوم پزشکی ایران