لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) | لوسمی لنفوسیتی حاد (ALL) | Acute lymphoblastic leukemia | سرطان خون ALL

دکتر فرزاد باباخانی
آخرین بروزرسانی
26 اردیبهشت 1403
آخرین بروزرسانی
26 اردیبهشت 1403
لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) | لوسمی لنفوسیتی حاد (ALL) | Acute lymphoblastic leukemia | سرطان خون ALL
  • لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) یک بیماری نئوپلاستیک لنفوسیت های نابالغ یا سلول های پیش ساز لنفوسیتی از دودمان سلول های B یا T است.
  • ایمونوفنوتایپ سلول های لوسمی منعکس کننده اصل و نسب سلولی و مرحله تمایز کلون تبدیل شده است.
  • در هنگام تشخیص، سلول‌های لوسمی معمولاً جایگزین سلول‌های طبیعی در مغز می‌شوند و به مکان‌های مختلف خارج مغزی منتشر شده‌اند که بسیاری از تظاهرات بالینی را به‌حساب می‌آورند.
  • شایع ترین نوع لوسمی در کودکان است، اگرچه ممکن است در بزرگسالان نیز رخ دهد. لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) حدود 25 درصد از سرطان های دوران کودکی را تشکیل می دهد. اوج بروز در کودکان 2 تا 5 ساله و در بزرگسالان 50 تا60 سال اوج کمتری دارد. در مردان کمی بیشتر از زنان است.
  • بقای بیماران مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) بهبود یافته است، تقریباً 90 درصد در کودکان و 40 درصد در بزرگسالان به بقای طولانی مدت بدون بیماری دست می یابند، اگرچه بیماران بزرگتر از 60 سال هنوز پیش آگهی بدی دارند.
  • علائم ممکن است شامل خستگی، تب، کبودی یا خونریزی آسان، درد استخوان، بزرگ شدن غدد لنفاوی و ناراحتی شکمی باشد. درگیری سیستم عصبی مرکزی (CNS) می تواند باعث سردرد، استفراغ و نقایص عصبی شود.

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) چیست؟

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) نوعی سرطان است که خون و مغز استخوان را تحت تاثیر قرار می دهد. در ALL، مغز استخوان تعداد زیادی گلبول سفید نابالغ به نام لنفوبلاست تولید می کند. این سلول‌های غیرطبیعی سلول‌های طبیعی خون را از بین می‌برند که منجر به علائمی مانند خستگی، کبودی یا خونریزی آسان، تب و عفونت‌های مکرر می‌شود.

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) به عنوان یک نوع لوسمی یا سرطان خون طبقه بندی می شود زیرا در درجه اول بر گلبول های سفید خون که برای سیستم ایمنی بدن بسیار مهم هستند، تأثیر می گذارد. به آن “حاد” می گویند زیرا بیماری به سرعت پیشرفت می کند و نیاز به تشخیص و درمان فوری دارد.

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) شایع ترین نوع سرطان در کودکان است، اگرچه ممکن است در بزرگسالان نیز رخ دهد. درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) معمولاً شامل شیمی درمانی است و در برخی موارد پیوند سلول های بنیادی ممکن است ضروری باشد. با پیشرفت در درمان، چشم انداز بیماران مبتلا به ALL به طور قابل توجهی بهبود یافته است، به خصوص در کودکان، و بسیاری از آنها به بهبودی یا درمان طولانی مدت دست می یابند.

اپیدمیولوژی لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL):

شروع و پیشرفت لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) توسط جهش‌های متوالی انجام می‌شود که عملکردهای سلولی را تغییر می‌دهند، از جمله افزایش توانایی خود نوسازی، ااز کار افتادن کنترل تکثیر طبیعی، بلوک در تمایز و افزایش مقاومت در برابر سیگنال‌های مرگ (آپوپتوز).

تشعشعات یونیزان به عنوان یک عامل خطر برای لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL)، عمدتاً بر اساس مطالعات انجام شده در هیروشیما و ناکازاکی پس از انفجار بمب اتمی، دخیل بوده است. وزن بالا هنگام تولد با افزایش خطر در 5 سال اول زندگی همراه است. برخی از ناهنجاری های مادرزادی (سندرم داون) یا ارثی ممکن است خطر ابتلا به ALL را در آینده افزایش دهند. شواهد مبهم، غیرقطعی یا اندکی برای سایر عوامل خطر این بیماری (مانند شیمی درمانی قبلی، سیگار کشیدن، قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی) وجود دارد.

  • سن متوسط در هنگام تشخیص برای لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) 13 سال است و تقریباً 61 درصد موارد قبل از سن 20 سالگی تشخیص داده می شوند.
  • لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) شایع‌ترین بدخیمی است که در بیماران کمتر از 20 سال تشخیص داده می‌شود و 23 درصد از کل سرطان‌ها و 76 درصد از کل لوسمی‌ها را در این گروه سنی تشکیل می‌دهد.
  • تنها 20 درصد از لوسمی های حاد بزرگسالان دارای فنوتیپ لنفوبلاستیک هستند.
  • الگوهای بروز خاص سنی با یک اوج بین سنین 2 تا 4 سالگی مشخص می شود و به دنبال آن میزان کاهش در دوران کودکی، نوجوانی و بزرگسالی جوان است
  • بروز دوباره در دهه ششم افزایش می یابد.
  • بروز لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) به طور قابل ملاحظه ای در مناطق مختلف جغرافیایی متفاوت است. این میزان در میان جمعیت‌های شمال و غرب اروپا، آمریکای شمالی و اقیانوسیه بیشتر است و در جمعیت‌های آسیایی و آفریقایی کمتر است.

اپیدمیولوژی لوسمی لنفوبلاستیک حاد ALL

علائم لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL):

علائم ممکن است به صورت مزمن یا حاد ظاهر شوند، و ویژگی های ارائه شده به طور کلی منعکس کننده درجه نارسایی مغز و میزان گسترش خارج مدولاری است.
جدول 55-2 تظاهرات ارائه شده ALLin را در کودکان و بزرگسالان مقایسه می کند.

  • خستگی و ضعف: بیماران ممکن است خستگی و ضعف مداوم را تجربه کنند که اغلب به فعالیت یا سطح فعالیت ارتباطی ندارد.
  • عفونت های مکرر: به دلیل کاهش گلبول های سفید طبیعی، افراد مبتلا به ALL بیشتر مستعد ابتلا به عفونت هستند. این می تواند به صورت عفونت های باکتریایی یا ویروسی مکرر یا شدید ظاهر شود.
  • پوست رنگ پریده: کم خونی که با تعداد کم گلبول های قرمز مشخص می شود، می تواند منجر به رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی شود.
  • کبودی و خونریزی آسان: کاهش پلاکت ها (ترومبوسیتوپنی) می تواند باعث کبودی آسان، خونریزی لثه، خونریزی بینی و خونریزی طولانی مدت در اثر بریدگی ها یا جراحات جزئی شود.
  • درد استخوان: سلول های لوسمیک ممکن است در مغز استخوان انباشته شوند که منجر به درد استخوان، به ویژه در استخوان های بلند مانند پاها و بازوها می شود.
  • بزرگ شدن غدد لنفاوی: تورم غدد لنفاوی به خصوص در گردن، زیر بغل و کشاله ران ممکن است قابل توجه باشد.
  • بزرگ شدن کبد یا طحال: سلول های لوسمی می توانند در این اندام ها جمع شوند و باعث بزرگ شدن آنها و ایجاد ناراحتی یا پری شکم شوند.
  • کاهش وزن: کاهش وزن غیرقابل توضیح در برخی موارد ممکن است رخ دهد.
  • تب: تب ممکن است مداوم یا عود کننده باشد و می تواند نشانه عفونت یا پاسخ بدن به سلول های لوسمی باشد. حدود نیمی از بیماران تب دارند که یا ناشی از سپسیس نوتروپنیک یا ناشی از سیتوکین های تب زا (اینترلوکین [IL]-1، IL-6، و فاکتور نکروز تومور) آزاد شده از سلول های لوسمی است. مورد دوم معمولاً در عرض 72 ساعت پس از شروع شیمی درمانی القایی برطرف می شود.
  • از دست دادن اشتها: کاهش اشتها و کاهش وزن ناخواسته ممکن است وجود داشته باشد.
  • تعریق شبانه: تعریق بیش از حد، به ویژه در شب، ممکن است رخ دهد.
  • سندرم مدیاستن فوقانی: بیش از 8 تا 10 درصد موارد کودکی و 15 درصد موارد بزرگسالان با توده مدیاستن قدامی مراجعه می کنند که در برخی موارد می تواند عروق بزرگ و نای را به اندازه کافی تحت فشار قرار دهد تا باعث ایجاد سندرم مدیاستن فوقانی شود.

موارد اضافی:

  • بیش از 25 درصد از موارد کودکان با لنگش ناشی از درد استخوان یا مفاصل ثانویه به انفیلتراسیون سلولی لوسمی یا نکروز مغزی مراجعه می کنند.
  • نکروز مغز استخوان نادر است اما می تواند باعث درد بسیار شدید شود.
  • نفوذ سلول های لوسمی به بیضه یا انسداد لنفاوی می تواند باعث بزرگ شدن بدون درد کیسه بیضه شود.
  • علائم و نشانه های کمتر شایع شامل مواردی است که از درگیری سلول های لوسمی در سیستم عصبی مرکزی (CNS) (مانند سردرد، استفراغ، تغییر عملکرد ذهنی)، سیستم جمع آوری کلیه (الیگوری، آنوری)، چشم ها (دوبینی، کاهش بینایی)، غدد بزاقی (سندرم Mikulicz)، اعصاب محیطی
    (فلج عصب جمجمه ای)، پوست (لوسمی کوتیس) و پریاپیسم ثانویه به لکوستاز اجسام غاری و وریدهای پشتی آلت تناسلی.
  • در موارد نادر، بیمار ممکن است با فشردگی طناب نخاعی ناشی از توده سلولی لوسمی اپیدورال مراجعه کند.

عوامل خطر لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL):

  • کودکان مبتلا به سندرم داون 10 تا 30 برابر خطر ابتلا به لوسمی های حاد از جمله لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) را دارند.
  • همجوشی P2RY8-CRLF2 و فعال‌سازی جهش‌های JAK با هم باعث ایجاد لوکموژنز در تقریباً نیمی از بیماران مبتلا به سندرم داون با لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) می‌شوند.
  • قرار گرفتن در معرض اشعه ایکس تشخیصی در رحم (اما نه پس از زایمان) خطر ابتلا به ALL را کمی افزایش می دهد.
  • بیماران مبتلا به سندرم های ژنتیکی که بر ثبات ژنومی و/یا ترمیم DNA تاثیر می گذارد در معرض خطر بیشتری هستند. این اختلالات عبارتند از:
  1. آتاکسی تلانژکتازی (70 برابر افزایش خطر ابتلا به لوسمی) – سندرم شکستگی نایمگن
  2. سندرم بلوم

عوامل ژنتیکی دخیل در لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL):

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) یک بیماری پیچیده است که عوامل ژنتیکی نقش مهمی در ایجاد آن دارند. در اینجا برخی از عوامل ژنتیکی کلیدی دخیل در ALL آورده شده است:

ناهنجاری های کروموزومی: برخی از ناهنجاری های کروموزومی به شدت با ALL مرتبط هستند. این ناهنجاری ها را می توان از طریق آزمایش سیتوژنتیک تشخیص داد و شامل موارد زیر است:

  • کروموزوم فیلادلفیا (کروموزوم Ph): این ناشی از جابجایی بین کروموزوم های 9 و 22 [t(9;22)] است که منجر به تشکیل ژن همجوشی BCR-ABL1 می شود. در بزرگسالان مبتلا به ALL شایع تر است.
  • هیپردیپلوئیدی: این به وجود نسخه های اضافی از کروموزوم ها در سلول های لوسمی اشاره دارد که اغلب شامل کروموزوم های 4، 10، 17 و 21 می شود. هیپردیپلوئیدی (بیش از 50 کروموزوم)، که تقریباً در 33 درصد موارد کودکان و در 6 درصد موارد بزرگسالان رخ می دهد، با پیش آگهی مطلوب تری همراه است.
  • هیپودیپلوئیدی: این بیماری با کمتر از 46 کروموزوم در سلول های لوسمیک مشخص می شود و با پیش آگهی ضعیف تری همراه است.
  • بازآرایی های ژن MLL: بازآرایی های مربوط به ژن MLL (لوسمی خطی مختلط) در کروموزوم 11q23 در ALL نوزادان شایع است.

جهش های ژنتیکی: علاوه بر ناهنجاری های کروموزومی، جهش های ژنتیکی خاص به توسعه ALL کمک می کنند. این جهش ها بر ژن های دخیل در رشد، تمایز و بقای سلول تأثیر می گذارد. مثالها عبارتند از:

  • جهش های ژن PAX5: رایج ترین هدف فاکتور رونویسی لنفوئیدی PAX5 (جهش یافته در حدود 30 درصد موارد) است که یک پروتئین دامنه جفتی مورد نیاز برای انتقال pro-B-cell به pre-B-cell را کد می کند.
  • جهش های ژن IKZF1 (Ikaros): دومین ژن درگیر IKZF1 (تقریباً در 30 درصد موارد جهش یافته) است که پروتئین اتصال به DNA انگشت روی IKAROS را که برای اولین تمایز لنفوئیدی مورد نیاز است، کد می کند. تغییرات در این ژن با خطر بالاتر عود در ALL همراه است.
  • جهش های ژن TP53 :TP53 یک ژن سرکوب کننده تومور است و جهش در این ژن با پیامدهای ضعیف در ALL مرتبط است.
  • جهش NOTCH1: جهش مسیر سیگنالینگ NOTCH1 در زیر مجموعه ای از موارد ALL سلول T یافت می شود.
  • جهش های مسیر JAK-STAT: جهش در ژن های مربوط به مسیر سیگنالینگ JAK-STAT در برخی موارد ALL دخیل است.

سندرم های ژنتیکی ارثی: برخی از سندرم های ژنتیکی ارثی، افراد را مستعد ابتلا به ALL می کنند. این سندرم ها عبارتند از:

  • سندرم داون (تریزومی 21): کودکان مبتلا به سندرم داون در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به ALL هستند.
  • سندرم Li-Fraumeni: این اختلال ارثی نادر ناشی از جهش در ژن TP53 خطر ابتلا به سرطان های مختلف از جمله ALL را افزایش می دهد.
  • سندرم بلوم، کم خونی فانکونی و سایر سندرم های ژنتیکی نادر: این شرایط با افزایش خطر ابتلا به سرطان خون، از جمله ALL، همراه است.

عوامل ژنتیکی دخیل در لوسمی لنفوبلاستیک حاد ALL

تعاملات محیطی و ژنتیکی: عوامل محیطی، مانند قرار گرفتن در معرض تشعشعات، برخی مواد شیمیایی خاص و عفونت های ویروسی، می توانند با عوامل ژنتیکی برای افزایش خطر ابتلا به ALL تعامل داشته باشند. برای مثال، قرار گرفتن در معرض پرتوهای یونیزان یک عامل خطر شناخته شده برای رشد ALL، به ویژه در کودکان است.

موارد اضافی:

  • تقریباً 80 درصد از همه موارد دارای یک ناهنجاری سیتوژنتیک عود کننده یا ضایعه مولکولی هستند.
  • فراوانی ناهنجاری های سیتوژنتیکی یا مولکولی خاص بین کودکان و بزرگسالان متفاوت است، همانطور که در جدول زیر نشان داده شده است.
  • فراوانی مشکلات ژنتیکی شایع در لوسمی لنفوبلاستیک در دوران کودکی و بزرگسالان
  • رایج ترین ناهنجاری های ساختاری شناخته شده از جابجایی ها و به دنبال آن وارونگی ها، حذف ها، جهش های نقطه ای و تقویت ها ناشی می شوند.
  • همکاری و همراهی جهش ها برای تبدیل لوسمی ضروری است و شامل تغییرات ژنتیکی و اپی ژنتیکی در مسیرهای تنظیم کننده فاکتور رشد کلیدی است.
  • تقریباً در نیمی از موارد BCR-ABL1 ALL، ژن CRLF2 بیش از حد بیان می شود.
  • بیان بیش از حد تیروزین کیناس FLT3، گیرنده تیروزین کیناز مهم برای توسعه سلول های بنیادی خونساز، یک رویداد ثانویه تقریباً در همه موارد با بازآرایی MLL یا هیپردیپلوئیدی است.
  • تغییرات اپی ژنتیک مهم هستند و متیلاسیون چندین ژن با نتیجه ضعیف همراه است.

پاتوژنز لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL):

پاتوژنز لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) شامل یک تعامل پیچیده از عوامل ژنتیکی، محیطی و سلولی است. در اینجا شرح مفصلی از پاتوژنز ALL آورده شده است:

شروع لوسمی:

  • جهش های ژنتیکی: این فرآیند اغلب با جهش های ژنتیکی در سلول های بنیادی یا پیش ساز خونساز (HSPCs) در مغز استخوان آغاز می شود. این جهش ها می توانند اکتسابی یا ارثی باشند و بر ژن های دخیل در رشد، تمایز و بقای سلول تأثیر بگذارند.
  • ناهنجاری های کروموزومی: برخی از ناهنجاری های کروموزومی مانند جابجایی ها، حذف ها و تقویت ها در لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) شایع هستند. این ناهنجاری ها می توانند منجر به فعال شدن انکوژن ها یا غیرفعال شدن ژن های سرکوبگر تومور شوند و فرآیندهای طبیعی سلولی را مختل کنند.

توسعه کلونال:

  • تکثیر سلول های غیر طبیعی: HSPC های جهش یافته تحت گسترش کلونال قرار می گیرند که منجر به تجمع سلول های پیش ساز لنفاوی غیر طبیعی می شود.
  • توقف در تمایز: سلول های لوسمیک اغلب در تمایز یک بلوک نشان می دهند، به این معنی که در مرحله رشد نابالغ متوقف می شوند و به لنفوسیت های عملکردی بالغ نمی شوند.

نفوذ لوسمیک:

  • درگیری مغز استخوان: با تکثیر سلول های لوسمیک، آنها جایگزین سلول های طبیعی مغز استخوان می شوند که منجر به نارسایی مغز استخوان و سیتوپنی (تعداد کم سلول های خونی) می شود.
  • انفیلتراسیون خارج مغزی: سلول های لوسمیک ممکن است به مکان های خارج مدولاری مانند طحال، کبد، غدد لنفاوی و سیستم عصبی مرکزی (CNS) نفوذ کرده و باعث ارگانومگالی و سایر تظاهرات سیستمیک شوند.

مکانیسم های لوکموژنز:

  • مسیرهای سیگنال دهی تغییر یافته: جهش های ژنتیکی و ناهنجاری های کروموزومی مسیرهای سیگنال دهی درگیر در تکثیر سلولی، بقا و آپوپتوز را تنظیم نمی کنند. به عنوان مثال می توان به سیگنال دهی NOTCH1 در ALL سلول T و پروتئین فیوژن BCR-ABL1 در ALL کروموزوم مثبت فیلادلفیا اشاره کرد.
  • کنترل چرخه سلولی مختل: ناهنجاری در تنظیم چرخه سلولی منجر به تکثیر و بقای سلولی کنترل نشده می شود.
  • مکانیسم های ترمیم DNA مختل: نقص در مکانیسم های ترمیم DNA به بی ثباتی ژنومی و تجمع جهش های اضافی کمک می کند.
  • تداخلات میکرومحیطی (Microenvironment): ریزمحیط مغز استخوان از طریق برهمکنش با سلول های استرومایی، سیتوکین ها و فاکتورهای رشد در حمایت از بقای سلول های لوسمیک و تکثیر آنها نقش دارد.

زیرگروه های لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL):

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) یک بیماری ناهمگن با چندین زیرگروه بر اساس معیارهای مختلف از جمله ویژگی های ایمونوفنوتیپی، سیتوژنتیک و مولکولی است. در اینجا زیرگروه های اصلی ALL به تفصیل شرح داده شده است:

B-Cell ALL (B-ALL):

لوسمی لنفوبلاستیک حاد سلول B (B-ALL) نوعی سرطان خون است که از لنفوسیت های B غیرطبیعی منشأ می گیرد که نوعی گلبول سفید مسئول تولید آنتی بادی هستند. B-ALL شایع ترین زیرگروه لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) است که حدود 85 درصد موارد ALL را در کودکان و حدود 25 تا 30 درصد موارد را در بزرگسالان تشکیل می دهد. در اینجا نکات کلیدی در مورد B-cell ALL وجود دارد:

 مشخصات ایمونوفنوتیپ:

  • مارکرهای سلول B: سلول های B-ALL نشانگرهای سطحی مشخصه لنفوسیت های B را بیان می کنند، مانند CD19، CD20، CD22، CD79a، و CD10 (که معمولاً در پیش ساز سلول B ALL بیان می شوند).
  • ایمونوگلوبولین های سطحی: در برخی موارد، سلول های B-ALL ممکن است ایمونوگلوبولین های سطحی (IgM, IgD) را بیان کنند، اگرچه این در نئوپلاسم های بالغ سلول B شایع تر است.

ویژگی های ژنتیکی و مولکولی:

  • هیپردیپلوئیدی: وجود کروموزوم های اضافی (مانند کروموزوم های 4، 10، 17، 21) در سلول های لوسمیک که با پیش آگهی مطلوب همراه است.
  • هیپودیپلوئیدی: با کمتر از 44 کروموزوم مشخص می شود که اغلب با پیش آگهی ضعیف تر همراه است.
  • BCR-ABL1 Fusion: حاصل از کروموزوم فیلادلفیا [t(9;22)] و ژن فیوژن BCR-ABL1، که بیشتر در بزرگسالان B-ALL دیده می شود و با پیش آگهی ضعیف همراه است، اما تیروزین کیناز را هدف قرار می دهد. مهارکننده ها (TKIs) مانند ایماتینیب.
  • سایر ناهنجاری های عودکننده: شامل ژن هایی مانند MLL (لوسمی ترکیبی)، ETV6-RUNX1 (TEL-AML1)، TCF3-PBX1 (E2A-PBX1)، و سایر موارد، که هر کدام دارای پیامدهای بالینی و پیش آگهی مشخص هستند.
  • جهش های ژنتیکی: B-ALL می تواند حاوی جهش در ژن های دخیل در تنظیم چرخه سلولی (مانند TP53)، مسیرهای سیگنالینگ (مانند ژن های مسیر NOTCH1، JAK-STAT) و توسعه لنفوئیدی (مانند IKZF1) باشد. تاثیرگذاری بر بیولوژی بیماری و پاسخ درمانی.

علایم بالینی:

  • علائم: بیماران مبتلا به B-ALL ممکن است با علائمی مانند خستگی، ضعف، کبودی یا خونریزی آسان، عفونت های مکرر، درد استخوان، بزرگ شدن غدد لنفاوی و هپاتواسپلنومگالی (بزرگ شدن کبد و طحال) مراجعه کنند.
  • توزیع سنی: B-ALL در کودکان شایع تر است و بیشترین میزان بروز آن بین 2 تا 5 سالگی است. با این حال، ممکن است در نوجوانان و بزرگسالان نیز رخ دهد.

ویژگی لام خون محیطی در B Cell ALL B ALL

T-Cell ALL (T-ALL):

لوسمی لنفوبلاستیک حاد سلول T (T-ALL) نوعی سرطان خون است که با تکثیر غیر طبیعی لنفوسیت های T نابالغ مشخص می شود. T-ALL تقریباً 15 درصد از موارد لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) را تشکیل می دهد و می تواند هم در کودکان و هم در بزرگسالان رخ دهد. در اینجا نکات کلیدی در مورد ALL سلول T وجود دارد:

ویژگی های ایمونوفنوتیپ:

  • مارکرهای سلول T: سلول های T-ALL نشانگرهای سطحی مشخصه لنفوسیت های T مانند CD2، CD3، CD4، CD5، CD7 و CD8 را بیان می کنند. این نشانگرها برای طبقه بندی و تشخیص ایمونوفنوتیپی استفاده می شوند.
  • عدم وجود نشانگرهای سلول B: سلولهای T-ALL فاقد نشانگرهای سلول B مانند CD19، CD20، CD22، و CD79a هستند که آنها را از ALL سلول B (B-ALL) متمایز می کند.

ویژگی های ژنتیکی و مولکولی:

  • جهش های NOTCH1: جهش های فعال کننده در مسیر سیگنال دهی NOTCH1 در T-ALL رایج هستند و در لوکموژنز نقش دارند.
  • سایر ناهنجاری های ژنتیکی: T-ALL می تواند دارای تغییرات ژنتیکی مختلفی باشد که بر ژن های دخیل در تنظیم چرخه سلولی (مانند PTEN)، تنظیم رونویسی (مانند TLX1، TLX3) و مسیرهای سیگنالینگ (مانند JAK-STAT) تأثیر می گذارد. ژن های مسیر).
  • بازآرایی ژن TCR: بیماری T-ALL اغلب بازآرایی در ژن های گیرنده سلول T (TCR) را نشان می دهد که به گسترش کلونال و بقای سلول های T بدخیم کمک می کند.
  • TCF3-HLF Fusion: با یک زیرگروه مجزا از T-ALL مرتبط است و ممکن است نیاز به رویکردهای درمانی مناسب داشته باشد.

علائم بالینی:

  • علائم: بیماران مبتلا به T-ALL ممکن است با علائمی مانند خستگی، ضعف، کبودی یا خونریزی آسان، عفونت های مکرر، درد استخوان، بزرگ شدن غدد لنفاوی و هپاتواسپلنومگالی (بزرگ شدن کبد و طحال) مراجعه کنند.
  • توزیع سنی: T-ALL می تواند در تمام گروه های سنی رخ دهد، اما در نوجوانان و بزرگسالان در مقایسه با B-ALL شایع تر است.

T Cell ALL T ALL

لوسمی لنفوبلاستیک حاد کروموزوم فیلادلفیا (Ph+ ALL):

Ph+ ALL یک زیرگروه از لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) است که با وجود یک ناهنجاری ژنتیکی خاص به نام کروموزوم فیلادلفیا [t(9;22)] مشخص می شود. این ناهنجاری کروموزومی منجر به ادغام ژن BCR (منطقه خوشه نقطه شکست) در کروموزوم 22 با ژن ABL1 (آبلسون موشی لوسمی ویروسی همولوگ انکوژن 1) روی کروموزوم 9 می شود که منجر به تشکیل ژن همجوشی BCR-ABL1 می شود. در اینجا نکات کلیدی در مورد Ph+ ALL وجود دارد:

ویژگی های ژنتیکی و مولکولی:

  • BCR-ABL1 Fusion Gene: مشخصه Ph+ ALL ژن همجوشی BCR-ABL1 است که یک پروتئین تیروزین کیناز فعال تولید می کند. این پروتئین غیر طبیعی باعث تکثیر و بقای سلولی کنترل نشده می شود.
  • فعالسازی تیروزین کیناز ABL: پروتئین فیوژن BCR-ABL1 چندین مسیر سیگنالینگ از جمله مسیر Ras/MAPK و مسیر PI3K/Akt را فعال می کند که به لوکموژنز کمک می کند.
  • پیامدهای بالینی: Ph+ ALL به دلیل ماهیت تهاجمی و مقاومت در برابر شیمی درمانی معمولی با خطر بالاتر عود و پیش آگهی ضعیف در مقایسه با سایر زیرگروه های ALL همراه است.

علائم بالینی:

  • علائم: بیماران مبتلا به Ph+ ALL با علائمی مشابه سایر انواع ALL از جمله خستگی، ضعف، کبودی یا خونریزی آسان، عفونت های مکرر، درد استخوان، بزرگ شدن غدد لنفاوی و هپاتواسپلنومگالی (بزرگ شدن کبد و طحال) مراجعه می کنند. .
  • توزیع سنی: Ph+ ALL می تواند در تمام گروه های سنی رخ دهد، اما در بزرگسالان بیشتر از کودکان دیده می شود.
  • Ph+ ALL به دلیل ماهیت تهاجمی و پتانسیل مقاومت در برابر درمان، یک زیرگروه چالش برانگیز از ALL را نشان می دهد.

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) نوزادان:

این یک نوع نادر و تهاجمی سرطان خون است که نوزادان را تحت تاثیر قرار می دهد، که معمولاً به عنوان کودکان زیر یک سال تعریف می شود. در اینجا نکات کلیدی در مورد لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) نوزاد وجود دارد:

  • لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) نوزادان درصد کمی از موارد ALL اطفال را تشکیل می دهد، با مشخصات بالینی و بیولوژیکی متمایز در مقایسه با ALL در کودکان بزرگتر.
  • لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) نوزادان تهاجمی‌تر است و به دلیل نابالغی سیستم ایمنی و اندام‌های نوزاد، با خطر بالاتر عوارض مرتبط با درمان همراه است.
  • لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) نوزادان اغلب دارای ناهنجاری های ژنتیکی خاصی است، که بازآرایی های مربوط به ژن MLL (لوسمی ترکیبی) در کروموزوم 11q23 یکی از ویژگی های بارز آن است. بازآرایی های متداول MLL شامل MLL-AF4، MLL-ENL و موارد دیگر است.
  • لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) نوزادان ممکن است با علائم غیر اختصاصی مانند رنگ پریدگی، تب، تحریک پذیری، تغذیه نامناسب، عدم رشد، هپاتواسپلنومگالی (بزرگ شدن کبد و طحال) و پتشی یا کبودی ناشی از ترومبوسیتوپنی ظاهر شود.
  • لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) نوزادان معمولاً در سال اول زندگی و اغلب در چند ماه اول تشخیص داده می شود.

لوسمی لنفوبلاستیک حاد ALL نوزادان

لوسمی حاد فنوتیپ مختلط (MPAL):

MPAL یک نوع نادر و پیچیده لوسمی است که با حضور هر دو نشانگر میلوئیدی و لنفوئیدی روی سلول های لوسمی مشخص می شود. این طبقه بندی زمانی اعمال می شود که بلاست ها آنتی ژن های مرتبط با دودمان میلوئیدی و لنفوئیدی را بیان می کنند و آنها را از نظر ایمنی فنوتیپی ناهمگن می کند. در اینجا نکات کلیدی در مورد MPAL وجود دارد:

  • مارکرهای میلوئید: انفجارها در MPAL نشانگرهای میلوئیدی مانند CD13، CD33، CD117 (c-kit) و/یا میلوپراکسیداز (MPO) را بیان می کنند.
  • مارکرهای لنفوئیدی: آنها همچنین نشانگرهای لنفوئیدی مانند CD19، CD22، CD79a (مارکرهای سلول B) یا CD3، CD4، CD8 (مارکرهای سلول T) را بیان می کنند.
  • ناهمگنی: بیان هر دو نشانگر میلوئیدی و لنفوئیدی بر روی بلاست های یکسان نشان دهنده ماهیت ترکیبی دودمان MPAL است.

 انواع فرعی MPAL:

  • لوسمی حاد دو فنوتیپی (BAL): این زیرگروه MPAL با بیان همزمان نشانگرهای میلوئیدی و لنفوئیدی بر روی بلاست ها، با بیان یکسان یا تقریباً برابر هر دو دودمان مشخص می شود.
  • لوسمی حاد دو خطی: در MPAL دو خطی، جمعیت های مجزایی از بلاست ها با فنوتیپ های میلوئیدی و لنفوئیدی خالص مشاهده می شود. این بلاست ها ممکن است به طور همزمان یا متوالی در طول پیشرفت بیماری وجود داشته باشند.

لوسمی حاد فنوتیپ مختلط MPAL

تشخیص لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL):

تشخیص لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) شامل ترکیبی از تست های آزمایشگاهی و ارزیابی های بالینی است. در اینجا روش های مختلف آزمایشگاهی مورد استفاده در تشخیص لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) آورده شده است:

شمارش کامل خون (CBC):

  • تعداد گلبول های سفید خون (WBC): بیماران مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) اغلب با افزایش یا کاهش تعداد WBC مراجعه می کنند، اگرچه تعداد WBC طبیعی نیز ممکن است رخ دهد.
  • کم خونی: کاهش تعداد گلبول های قرمز (RBC)، سطح هموگلوبین (Hb) و هماتوکریت (Hct) به دلیل ارتشاح مغز استخوان و سرکوب خون سازی طبیعی.
  • ترومبوسیتوپنی: تعداد پلاکت پایین که می تواند منجر به تمایلات خونریزی شود.
  • کم خونی، نوتروپنی و ترومبوسیتوپنی یافته های رایج در ارائه هستند.
  • شدت نشان دهنده میزان جایگزینی مغز استخوان توسط لنفوبلاست های لوسمیک است.
  • تقریباً 30 درصد بیماران با تعداد نوتروفیل های خون کمتر از 0.5 × 109/L مراجعه می کنند.
  • بیماران می توانند با تعداد لکوسیت های خون از 0.1 تا 1500 × 109 / L مراجعه کنند و بیش از 10 درصد بیماران تعداد لکوسیت های بیشتر از 100 × 109 / L را دارند که عمدتاً از لنفوبلاست ها تشکیل شده است.
  •  تقریباً 10 درصد از بیماران، معمولاً با لکوپنی قابل توجه، در زمان تشخیص، بلاست در فیلم خون ندارند.
آزمایش شمارش کامل خون (CBC) | Complete Blood Count | Hemogram | هموگرام

آزمایش شمارش کامل خون (CBC) | Complete Blood Count | Hemogram | هموگرام

 اسمیر خون محیطی:

  • سلول های بلاست: بررسی اسمیر خون محیطی ممکن است وجود سلول های بلاست نابالغ با ویژگی های مورفولوژیکی مشخص، مانند نسبت هسته ای به سیتوپلاسمی بالا، کروماتین ریز، هسته های برجسته و سیتوپلاسم کم را نشان دهد.
  • سیتوپنی ها: شناسایی سیتوپنی ها از جمله کم خونی و ترومبوسیتوپنی که یافته های رایج در لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) هستند.
آزمایش اسمیر خون محیطی | peripheral blood smear

آزمایش اسمیر خون محیطی | peripheral blood smear

اسمیر خون محیطی در لوسمی لنفوبلاستیک حاد ALL

آسپیراسیون مغز استخوان و بیوپسی:

  • سلول های بلاست در مغز استخوان: بررسی مغز استخوان برای تایید تشخیص لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) بسیار مهم است. این اجازه می دهد تا تعداد افزایش یافته سلول های بلاست (بیش از 20 درصد بلاست در مغز استخوان) مطابق با سرطان خون را مشاهده کنید.
  • ایمونوفنوتیپینگ: آنالیز فلوسایتومتری آسپیرات مغز استخوان، ایمونوفنوتیپ بلاست های لوسمیک را شناسایی می کند و بین ALL سلول B (CD19، CD10، CD20 مثبت) و ALL سلول T (CD3، CD4، CD8 مثبت) متمایز می شود.
آزمایش بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان | Bone marrow biopsy and aspiration

آزمایش بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان | Bone marrow biopsy and aspiration

آزمایش فلوسایتومتری | Flow Cytometry

آزمایش فلوسایتومتری | Flow Cytometry

آسپیراسیون مغز استخوان در لوسمی لنفوبلاستیک حادALL

ویژگی های ایمونوفنوتایپینگ برای تشخیص لوسمی لنفوبلاستیک حاد ALL

آنالیز سیتوژنتیک:

  • ناهنجاری های کروموزومی: آزمایش سیتوژنتیک، از جمله کاریوتایپ و هیبریداسیون فلورسانس درجا (FISH)، ناهنجاری های کروموزومی خاص مرتبط با ALL را شناسایی می کند، مانند کروموزوم فیلادلفیا [t(9;22)] در کروموزوم فیلادلفیا-pos. Ph+ ALL) یا بازآرایی ژن MLL در نوزادان و برخی زیرگروه های پرخطر لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) .
آزمایش کاریوتایپ | آنالیز کروموزوم | سایتوژنتیک | Karyotype | chromosome analysis

آزمایش کاریوتایپ | آنالیز کروموزوم | سایتوژنتیک | Karyotype | chromosome analysis

ویژگی های بالینی و بیولوژیکی مرتبط با شایع ترین زیر گونه های ژنتیکی لوسمی لنفوبلاستیک حاد

 آزمایش های مولکولی:

  • BCR-ABL1 Fusion Gene: آزمایش مبتنی بر PCR ژن فیوژن BCR-ABL1 را در Ph+ ALL شناسایی می کند، تصمیمات درمانی را هدایت می کند و پاسخ به مهارکننده های تیروزین کیناز (TKIs) مانند ایماتینیب را نظارت می کند.
  • جهش های ژنتیکی: توالی یابی نسل بعدی (NGS) و پروفایل مولکولی جهش های ژن هایی مانند IKZF1، ETV6-RUNX1 (TEL-AML1)، TCF3-PBX1 (E2A-PBX1) و سایرین را شناسایی می کند و اطلاعات پیش آگهی را ارائه می دهد. و هدایت درمان های هدفمند.

 ارزیابی حداقل بیماری باقیمانده (MRD):

  • تعیین کمی بیماری باقیمانده: تست MRD با استفاده از PCR یا فلوسیتومتری حداقل سلول های لوسمی باقیمانده را پس از درمان ارزیابی می کند، خطر عود را پیش بینی می کند و شدت درمان را هدایت می کند.

 ایمونوهیستوشیمی (IHC):

  • بیوپسی بافتی: در موارد درگیری خارج مدولاری (به عنوان مثال، لنفادنوپاتی، درگیری CNS)، IHC در بیوپسی بافتی به شناسایی سلول های لوسمیک و ارزیابی میزان بیماری کمک می کند.

سایر تست های آزمایشگاهی:

  • تقریباً 10 درصد از بیماران، معمولاً با لکوپنی قابل توجه، در زمان تشخیص، بلاست در لام خون محیطی خون ندارند.
  • یافته هایی که ممکن است یک تا چند ماه قبل از تشخیص لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) باشد عبارتند از:
  • پان سیتوپنی شبیه به کم خونی آپلاستیک (اغلب با بهبودی خود به خودی)
  • در موارد نادر، سندرم هیپرائوزینوفیلیک (مانند ارتشاح ریوی، کاردیومگالی و نارسایی احتقانی قلب)، به‌ویژه در مردانی که سلول‌های ALL با t(5;14) (q31;q32) دارند.فعال سازی ژن IL-5 بر روی کروموزوم 5 توسط عنصر تقویت کننده ژن زنجیره سنگین ایمونوگلوبولین در کروموزوم 14 به نظر می رسد که نقش مرکزی در لوکموژنز و ائوزینوفیلی مرتبط با t(5;14) (q31;q32) ایفا کند.
  • بیماران گاه به گاه، عمدتاً مرد، با ترومبوسیتوز (>400 × 109/L) مراجعه می کنند.
  • سرملاکتیک اسید دهیدروژناز در اکثر بیماران افزایش یافته است و سطح آن با بار تومور مرتبط است.
  • بیماران مبتلا به هیپراوریسمی شدید ممکن است قبل از درمان با افزایش سطح کراتینین، نیتروژن اوره و فسفر، سندرم لیز تومور خودبخودی داشته باشند.
  • ناهنجاری های آزمایشگاهی کمتر شایع شامل هیپرکلسمی (ناشی از آزاد شدن یک هورمون شبه پاراتیروئید از بلاست های لوسمی)، افزایش سرم ترانس آمینازها (ناشی از انفیلتراسیون کبد) یا آزوتمی (ناشی از نارسایی کلیوی ثانویه به انفیلتراسیون کلیه).
  • توده مدیاستن و بزرگ شدن تیموس ممکن است در رادیوگرافی قفسه سینه دیده شود.
  • حدود نیمی از موارد اطفال با واکنش های پریوستئال، استئولیز، استئواسکلروز یا استئوپنی تظاهر می کنند، به ویژه مواردی که تعداد لکوسیت ها در هنگام مراجعه کم است.
  • ارزیابی مایع مغزی نخاعی (CSF) در هنگام تشخیص ضروری است، زیرا میزان درگیری CNS زیاد است (لنفوبلاست‌هایی که در CSF در 30 درصد کودکان و 5 درصد از بزرگسالان یافت می شوند).
  • لوسمی CNS با وجود حداقل پنج لکوسیت با سلول های بلاست در هر میکرولیتر CSF یا وجود فلج عصب جمجمه تعریف می شود.
  • وجود هرگونه سلول بلاست لوسمیک در CSF با افزایش خطر عود CNS همراه است.
  • آلودگی CSF توسط سلول های لوسمیک در نتیجه سوراخ کمری تروماتیک در هنگام تشخیص با نتیجه درمان ضعیف در کودکان مبتلا به ALL همراه است.
لوسمی لنفوبلاستیک حاد ALL

A) لنفوبلاست‌های معمولی با سیتوپلاسم کم، شکل هسته‌ای منظم، کروماتین ظریف و هسته‌های نامشخص. B) لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) با بلاست های بزرگ که هسته های برجسته، مقادیر متوسطی از سیتوپلاسم و ترکیبی از بلاست های کوچکتر را نشان می دهد. C) لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) با گرانول های سیتوپلاسمی. گرانول های فوشیا در سیتوپلاسم بسیاری از بلاست ها وجود دارد. چنین گرانول هایی ممکن است منجر به تشخیص اشتباه لوسمی میلوئید حاد شود. با این حال، گرانول برای میلوپراکسیداز و میلوئیدی الگوی رنگ آمیزی سودان سیاه B منفی است. D) لنفوبلاست های سلول B. بلاست ها در این فنوتیپ با سیتوپلاسم بازوفیلی شدید، ویژگی های سلولی منظم و واکوئل شدن سیتوپلاسمی مشخص می شوند. (تصاویر A تا D، رنگ رایت-گیمسا؛ بزرگنمایی اصلی × 1000)

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) چگونه درمان می شود؟

درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) معمولاً شامل ترکیبی از شیمی درمانی، درمان هدفمند، کورتیکواستروئیدها و اقدامات مراقبتی حمایتی است. برنامه درمانی خاص به عواملی مانند سن بیمار، نوع زیرمجموعه لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL)، ناهنجاری های ژنتیکی، پاسخ به درمان اولیه و وجود درگیری سیستم عصبی مرکزی (CNS) بستگی دارد. در اینجا اجزای اصلی درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) آمده است:

 شیمی درمانی:

  • درمان القایی: شیمی درمانی فشرده در ابتدا برای رسیدن به بهبودی (عدم وجود سلول های لوسمی قابل تشخیص در مغز استخوان) استفاده می شود. اغلب شامل شیمی درمانی ترکیبی با عواملی مانند وین کریستین، پردنیزون، دانوروبیسین و آسپاراژیناز است.
  • درمان تثبیت: پس از القا، درمان تحکیم با هدف از بین بردن سلول های باقیمانده لوسمی و جلوگیری از عود انجام می شود. ممکن است شامل شیمی درمانی با دوز بالا و پیوند سلول های بنیادی در بیماران واجد شرایط باشد.
  • درمان نگهدارنده: در برخی موارد، شیمی درمانی نگهدارنده با دوزهای پایین تر دارو در یک دوره طولانی (معمولاً 3-2 سال) برای جلوگیری از عود و حفظ بهبودی انجام می شود.

درمان هدفمند:

  • مهارکننده های تیروزین کیناز (TKIs): برای لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) کروموزوم مثبت فیلادلفیا (Ph+ ALL)، TKI هایی مانند ایماتینیب، داساتینیب یا پوناتینیب برای هدف قرار دادن پروتئین فیوژن BCR-ABL1 استفاده می شود.
  • آنتی بادی های مونوکلونال: آنتی بادی های مونوکلونال مانند ریتوکسیماب (برای ALL سلول های B با CD20 مثبت) یا بلیناتوموماب (درگیر کننده سلول های T دو اختصاصی) ممکن است برای هدف قرار دادن آنتی ژن های خاص بر روی سلول های سرطان خون استفاده شوند و کشتن با واسطه ایمنی را افزایش دهند.

کورتیکواستروئیدها:

  • پردنیزون یا دگزامتازون: کورتیکواستروئیدها جزء درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) هستند که اغلب در طول درمان القایی برای از بین بردن سلول های سرطان خون و کاهش التهاب استفاده می شود. آنها همچنین بخشی از رژیم های نگهداری هستند.

پروفیلاکسی سیستم عصبی مرکزی (CNS):

  • شیمی درمانی داخل نخاعی: برای جلوگیری از عود CNS، داروهای شیمی درمانی (مانند متوترکسات، سیتارابین) از طریق سوراخ کمری (تزریق داخل نخاعی) به مایع مغزی نخاعی تزریق می شود.

پیوند سلول های بنیادی:

  • پیوند سلول های بنیادی خونساز آلوژنیک (HSCT): برای موارد پرخطر یا عود کننده، HSCT شامل جایگزینی مغز استخوان بیمار با سلول های بنیادی دهنده سالم است. این یک درمان بالقوه ارائه می دهد، اما خطرات عوارض، از جمله بیماری پیوند در مقابل میزبان (GVHD) را به همراه دارد.

مراقبت های حمایتی:

  • پشتیبانی از انتقال خون: ممکن است برای مدیریت کم خونی و ترومبوسیتوپنی به تزریق گلبول قرمز و پلاکت نیاز باشد.
  • پیشگیری از عفونت: آنتی بیوتیک های پیشگیرانه، ضد قارچ ها و ضد ویروس ها به پیشگیری از عفونت در دوره های سرکوب سیستم ایمنی کمک می کنند.
  • حمایت تغذیه ای: تغذیه و هیدراتاسیون کافی برای سلامت و تندرستی کلی در طول درمان ضروری است.
  • حمایت روانی اجتماعی: مشاوره، گروه های حمایتی و خدمات روانشناختی به بیماران و خانواده ها کمک می کند تا با چالش های عاطفی و عملی درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) کنار بیایند.

تصمیمات درمانی توسط یک تیم چند رشته ای متشکل از هماتولوژیست ها، انکولوژیست ها، متخصصان اطفال (در موارد اطفال)، پرستاران و سایر متخصصان مراقبت های بهداشتی با در نظر گرفتن وضعیت کلی سلامت فرد و اهداف درمانی اتخاذ می شود.

سوالات مداول

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) بین کودکان و بزرگسالان چه تفاوتی دارد؟

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) شایع ترین نوع لوسمی در کودکان است که حدود 80 درصد از موارد لوسمی کودکان را تشکیل می دهد. در مقابل، لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) در بزرگسالان کمتر شایع است و حدود 20 درصد از موارد لوسمی بزرگسالان را تشکیل می دهد. چندین تفاوت کلیدی در ارائه، بیولوژی، درمان و پیش آگهی ALL بین کودکان و بزرگسالان وجود دارد:

  • توزیع سنی: لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) در درجه اول یک بیماری دوران کودکی است و بیشترین میزان بروز آن بین 2 تا 5 سالگی است. در بزرگسالان، بروز ALL با افزایش سن افزایش می یابد و در گروه سنی 65 تا 75 سال به اوج خود می رسد.
  • ویژگی های بالینی: کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) اغلب با علائمی مانند خستگی، کبودی یا خونریزی آسان، تب، درد استخوان، لنفادنوپاتی، هپاتواسپلنومگالی و علائم درگیری CNS مراجعه می کنند. در بزرگسالان، علائم ممکن است مشابه باشد، اما می تواند شامل کاهش وزن، تعریق شبانه و علائم مبهم ساختاری باشد.
  • سیتوژنتیک: کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) معمولاً دارای ناهنجاری های سیتوژنتیکی مطلوبی مانند هیپردیپلوئیدی (تریزومی کروموزوم های 4، 10، 17) یا فیوژن ETV6-RUNX1 هستند. در مقابل، بزرگسالان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) اغلب کاریوتیپ های پیچیده و فراوانی ناهنجاری های سیتوژنتیکی نامطلوب مانند کروموزوم فیلادلفیا (Ph) مثبت دارند [t(9;22)].
  • جهش های ژنتیکی: جهش های ژنتیکی مانند حذف IKZF1 در لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) بزرگسالان شایع تر است و با پیامدهای ضعیف تری همراه است.
  • درمان فشرده: کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) معمولاً رژیم های شیمی درمانی فشرده تری را دریافت می کنند که شامل داروهای متعددی مانند وینکریستین، کورتیکواستروئیدها، آنتراسایکلین ها، متوترکسات، آسپاراژیناز و شیمی درمانی داخل نخاعی برای پیشگیری از CNS است.
  • پیوند سلول های بنیادی: پیوند سلول های بنیادی آلوژنیک (SCT) اغلب در کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) پرخطر یا عودکننده در نظر گرفته می شود، اما به دلیل مرگ و میر و عوارض ناشی از درمان بیشتر، کمتر به عنوان درمان اولیه در بزرگسالان استفاده می شود.
  • درمان های هدفمند: بزرگسالان مبتلا به Ph+ ALL ممکن است علاوه بر شیمی درمانی، مهارکننده های تیروزین کیناز (TKIs) مانند ایماتینیب، داساتینیب یا پوناتینیب را دریافت کنند که پروتئین فیوژن BCR-ABL1 را هدف قرار می دهد.
  • نرخ بقا: کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) عموماً نرخ بقای کلی بالاتری دارند و تقریباً 85 تا 90 درصد از بیماران اطفال به بهبودی طولانی مدت می‌رسند. در بزرگسالان، پیش آگهی کلی کمتر مطلوب است، با نرخ بهبودی کمتر و خطر بالاتر عود، به ویژه در بزرگسالان مسن تر.

حداقل بیماری باقیمانده (MRD) یا minimal residual disease چگونه در لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL)  بررسی می شود؟

حداقل بیماری باقیمانده (MRD) به تعداد کمی از سلول های لوسمی اشاره دارد که پس از درمان اولیه در مغز استخوان یا خون باقی می مانند. ارزیابی MRD ابزاری حیاتی برای ارزیابی پاسخ درمانی، پیش‌بینی خطر عود، و هدایت تصمیمات درمانی در لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) است. چندین روش برای ارزیابی MRD استفاده می شود:

  •  فلوسایتومتری: فلوسیتومتری یکی از رایج ترین تکنیک های مورد استفاده برای ارزیابی MRD در لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) است. این شامل رنگ آمیزی مغز استخوان یا سلول های خون محیطی با آنتی بادی های نشاندار شده با فلورسنت است که آنتی ژن های خاص بیان شده بر روی سلول های سرطان خون را هدف قرار می دهد. فلوسیتومتری با کمی کردن درصد سلول های غیر طبیعی (سلول های بلاست) در نمونه می تواند MRD را در سطوح پایین 0.01 درصد تشخیص دهد.
  • واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR): سنجش‌های مبتنی بر PCR نشانگرهای ژنتیکی خاص یا رونوشت‌های همجوشی منحصر به فرد سلول‌های لوسمی بیمار را قرار می‌دهند. نمونه‌ها شامل سنجش‌های کمی PCR (qPCR) برای نظارت بر رونوشت‌های همجوشی BCR-ABL1 در Ph+ ALL یا سنجش PCR با هدف قرار دادن بازآرایی‌های ژن گیرنده ایمونوگلوبولین و سلول T برای تشخیص MRD در سایر زیرگروه‌های لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) است.
  • توالی نسل بعدی (NGS): تکنیک های NGS امکان پروفایل ژنتیکی جامع سلول های لوسمی، از جمله شناسایی بازآرایی های ژن گیرنده ایمونوگلوبولین کلونال/سلول T را فراهم می کند. سنجش‌های MRD مبتنی بر NGS حساسیت و ویژگی بالایی را برای تشخیص بیماری باقی‌مانده ارائه می‌دهند.
  • فلوسایتومتری چند پارامتری (MPFC): MPFC فلوسیتومتری را با PCR یا NGS ترکیب می کند تا حساسیت و دقت تشخیص MRD را افزایش دهد. این امکان را برای تجزیه و تحلیل همزمان نشانگرهای متعدد بر روی سلول های لوسمی فراهم می کند و شناسایی MRD را بهبود می بخشد.
  • مطالعات تصویربرداری: در برخی موارد، مطالعات تصویربرداری مانند توموگرافی کامپیوتری با گسیل پوزیترون (PET-CT) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) ممکن است برای ارزیابی MRD در محل‌های خارج مدولاری یا برای تشخیص درگیری CNS استفاده شود.

تفاوت های رویکرد درمانی بین لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) سلول های B پیش ساز و ALL سلول های T پیش ساز چیست؟

لوسمی لنفوبلاستیک حاد سلول B (B-ALL) و لوسمی لنفوبلاستیک حاد سلول T (T-ALL) زیرگروه های لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) هستند که در نشانگرهای ایمونوفنوتیپی، ناهنجاری های ژنتیکی، پاسخ درمانی و عوامل پیش آگهی متفاوت هستند. در اینجا تفاوت های کلیدی در رویکرد درمانی بین B-ALL و T-ALL وجود دارد:

نشانگرهای ایمونوفنوتیپی:

  • B-ALL: با بیان نشانگرهای سلول B مانند CD19، CD10 (CALLA)، CD20، CD22، CD79a و ایمونوگلوبولین های سیتوپلاسمی مشخص می شود.
    T-ALL: با بیان نشانگرهای سلول T شامل CD3، CD4، CD8، CD2، CD5، CD7 و گاهی اوقات CD1a مشخص می شود.

ناهنجاری های ژنتیکی:

  • B-ALL: ناهنجاری های ژنتیکی رایج در B-ALL شامل هیپردیپلوئیدی (تریزومی کروموزوم های 4، 10، 17)، همجوشی ETV6-RUNX1، همجوشی TCF3-PBX1 و فیوژن BCR-ABL1 (Ph+ ALL) می باشد.
  • T-ALL: ناهنجاری های ژنتیکی در T-ALL ممکن است شامل جهش های NOTCH1، بازآرایی TLX1/TLX3 (HOX11/HOX11L2) و همجوشی SIL-TAL1 باشد.

رویکرد درمانی:

  • شیمی درمانی: هر دو B-ALL و T-ALL در ابتدا با رژیم های شیمی درمانی چند عاملی شامل مراحل القایی، تثبیت و نگهداری درمان می شوند.
  • درمان‌های هدفمند: در B-ALL، درمان‌های هدفمند مانند مهارکننده‌های تیروزین کیناز (TKIs) مانند ایماتینیب، داساتینیب یا پوناتینیب ممکن است برای Ph+ ALL که پروتئین همجوشی BCR-ABL1 را هدف قرار می‌دهد استفاده شود. در T-ALL، مهارکننده‌های NOTCH1 (مانند مهارکننده‌های گاما سکرتاز) ممکن است در کارآزمایی‌های بالینی بررسی شوند.
  • پروفیلاکسی CNS: شیمی درمانی داخل نخاعی یا تابش جمجمه برای پیشگیری از CNS در هر دو B-ALL و T-ALL برای جلوگیری از عود CNS استفاده می شود.
  • پیوند سلول های بنیادی: پیوند سلول های بنیادی آلوژنیک (SCT) ممکن است در موارد پرخطر یا عود B-ALL و T-ALL، به ویژه در بزرگسالان در نظر گرفته شود.

عوامل پیش آگهی:

  • B-ALL: عوامل پیش آگهی مطلوب در B-ALL عبارتند از هیپردیپلوئیدی، فیوژن ETV6-RUNX1 و تعداد لکوسیت های اولیه پایین. عوامل نامطلوب عبارتند از همجوشی BCR-ABL1 و ناهنجاری های سیتوژنتیکی پرخطر.
  • T-ALL: عوامل پیش آگهی در T-ALL شامل جهش های NOTCH1/FBXW7، پاسخ زودهنگام به درمان و عدم وجود ناهنجاری های نامطلوب سیتوژنتیکی است.

وجود سندرم داون چگونه بر پیش آگهی و درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) تأثیر می گذارد؟

خطر ابتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) در کودکان مبتلا به سندرم داون (DS) در مقایسه با جمعیت عمومی کودکان بیشتر است. وسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) مرتبط با سندرم داون (DS-ALL) دارای ویژگی های بالینی و بیولوژیکی منحصر به فردی است که بر پیش آگهی و درمان تأثیر می گذارد:

پیش بینی:

  • بهبود بقا: کودکان مبتلا به DS-ALL عموماً پیش آگهی مطلوب تری در مقایسه با بیماران غیر DS ALL دارند. آنها تمایل به کاهش تعداد گلبول های سفید دارند و فرکانس بالاتری از ناهنجاری های ژنتیکی مطلوب مانند همجوشی ETV6-RUNX1 دارند.
  • نرخ عود کمتر: بیماران DS-ALL در مقایسه با بیماران غیر DS ALL نرخ عود کمتری دارند که به نتایج بقای طولانی مدت بهتر کمک می کند.

رویکرد درمانی:

  • درمان با شدت کمتر: به دلیل پیش‌آگهی مطلوب، کودکان مبتلا به DS-ALL ممکن است رژیم‌های شیمی‌درمانی با شدت کاهش‌یافته را دریافت کنند تا سمیت مربوط به درمان را به حداقل برسانند و در عین حال نرخ درمان بالا را حفظ کنند.
  • کاهش درگیری CNS: بیماران DS-ALL در هنگام تشخیص درگیری CNS کمتری دارند و نیاز به پروفیلاکسی تهاجمی CNS را کاهش می‌دهد.

ویژگی های بیولوژیکی:

  • ناهنجاری های ژنتیکی منحصر به فرد: DS-ALL اغلب دارای ناهنجاری های ژنتیکی خاصی مانند تریزومی 21 (ناهنجاری کروموزومی مشخصه در DS) و فرکانس بالاتر همجوشی ETV6-RUNX1 است.
  • مشخصات ایمونوفنوتیپی: سلول های DS-ALL ممکن است نشانگرهای ایمونوفنوتیپی متمایز را در مقایسه با غیر DS ALL بیان کنند، اگرچه آنها به طور کلی در دودمان سلول B طبقه بندی می شوند.

پیگیری طولانی مدت:

  • خطر بدخیمی های ثانویه: بازماندگان DS-ALL ممکن است خطر ابتلا به بدخیمی های ثانویه را در مراحل بعدی زندگی خود داشته باشند، که اهمیت مراقبت طولانی مدت و مراقبت های بعدی را برجسته می کند.

تشخیص اولیه لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) چگونه است؟

تشخیص اولیه لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) شامل یک رویکرد جامع است که شامل ارزیابی بالینی، تست های آزمایشگاهی، مطالعات تصویربرداری و بررسی مغز استخوان است. در اینجا مراحل کلیدی در تشخیص اولیه لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) وجود دارد:

ارزیابی بالینی:

  • سابقه پزشکی: یک تاریخچه پزشکی کامل با تمرکز بر علائمی مانند خستگی، کبودی یا خونریزی آسان، تب، درد استخوان، لنفادنوپاتی، هپاتواسپلنومگالی و علائم درگیری CNS (مانند سردرد، استفراغ) به دست می‌آید.
  • معاینه فیزیکی: یک معاینه فیزیکی جامع برای ارزیابی علائم لوسمی از جمله رنگ پریدگی، پتشی، پورپورا، بزرگ شدن غدد لنفاوی، هپاتومگالی و اسپلنومگالی انجام می شود.

تست های آزمایشگاهی:

  • شمارش کامل خون (CBC): یک CBC برای ارزیابی سیتوپنی (مانند کم خونی، ترومبوسیتوپنی، نوتروپنی) و وجود سلول های بلاست در گردش به دست می آید.
  • اسمیر خون محیطی: اسمیر خون محیطی به صورت میکروسکوپی بررسی می شود تا لکوسیت های غیر طبیعی، سلول های بلاست و ویژگی های مورفولوژیکی حاکی از سرطان خون را شناسایی کند.

آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان:

  • معاینه مغز استخوان: آسپیراسیون مغز استخوان و بیوپسی برای تایید تشخیص ALL ضروری است. یک نمونه از مغز استخوان از تاج ایلیاک یا جناغ خلفی گرفته می‌شود و از نظر وجود افزایش سلول‌های بلاست (بیش از 20 درصد بلاست در آسپیراسیون مغز استخوان) و ویژگی‌های مورفولوژیکی مشخصه لنفوبلاست‌ها بررسی می‌شود.
  • ایمونوفنوتیپینگ: ایمونوفنوتایپ با استفاده از فلوسایتومتری بر روی آسپیراسیون مغز استخوان برای مشخص کردن مشخصات ایمونوفنوتیپی سلول های بلاست، شناسایی نشانگرهای دودمان (سلول B یا T) و الگوهای بیان آنتی ژن خاص انجام می شود.

آزمایش سیتوژنتیک و مولکولی:

  • سیتوژنتیک: آنالیز کروموزومی (کاریوتایپینگ) و مطالعات هیبریداسیون درجا فلورسنت (FISH) برای شناسایی ناهنجاری های سیتوژنتیکی مانند جابه جایی های کروموزومی (به عنوان مثال، t(9;22) برای ALL کروموزوم مثبت فیلادلفیا) و سایر تغییرات ژنتیکی انجام می شود.
  • آزمایش مولکولی: سنجش‌های واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) برای شناسایی رونوشت‌های همجوشی (مانند BCR-ABL1، ETV6-RUNX1) و جهش‌های ژنتیکی (مانند حذف IKZF1) مرتبط با همه زیرگروه‌ها استفاده می‌شوند.

مطالعات تصویربرداری:

  • اشعه ایکس، سی تی اسکن و MRI: مطالعات تصویربرداری مانند اشعه ایکس، اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) و تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) ممکن است برای ارزیابی توده های مدیاستن، لنفادنوپاتی، ارگانومگالی و ناهنجاری های اسکلتی مرتبط با همه.

در سایت Cleveland clinic در مورد لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) بیشتر بخوانید:

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) نوعی سرطان خون و مغز استخوان است. لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) گلبول های سفید را که بدن برای مبارزه با عفونت به آن نیاز دارد، تحت تاثیر قرار می دهد. این شایع ترین نوع سرطان در کودکان است، اما می تواند بزرگسالان را نیز درگیر کند. کودکان شانس بسیار بیشتری برای بهبودی از ALL نسبت به بزرگسالان دارند.

مطالب مرتبط در متااورگانون:

گلبول های سفید (WBC) | شمارش افتراقی گلبول های سفید

گلبول های سفید (WBC) | شمارش افتراقی گلبول های سفید

آزمایش شمارش کامل خون (CBC) | Complete Blood Count | Hemogram | هموگرام

آزمایش شمارش کامل خون (CBC) | Complete Blood Count | Hemogram | هموگرام

آزمایش فلوسایتومتری | Flow Cytometry

آزمایش فلوسایتومتری | Flow Cytometry

آزمایش اسمیر خون محیطی | peripheral blood smear

آزمایش اسمیر خون محیطی | peripheral blood smear

خوشه تمایز (CD) | CD مارکر | Cluster of differentiation | CD markers

خوشه تمایز (CD) | CD مارکر | Cluster of differentiation | CD markers

آزمایش بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان | Bone marrow biopsy and aspiration

آزمایش بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان | Bone marrow biopsy and aspiration

لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL) | Chronic lymphocytic leukemia

لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL) | Chronic lymphocytic leukemia

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) | Chronic Myeloid Leukemia | لوسمی میلوژن مزمن | لوسمی گرانولوسیتی مزمن

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) | Chronic Myeloid Leukemia | لوسمی میلوژن مزمن | لوسمی گرانولوسیتی مزمن

لوسمی حاد میلوئیدی (AML) | لوسمی میلوژن حاد |  Acute Myelogenous Leukemia | Acute myeloid leukemia | سرطان خون AML

لوسمی حاد میلوئیدی (AML) | لوسمی میلوژن حاد | Acute Myelogenous Leukemia | Acute myeloid leukemia | سرطان خون AML

مورد تایید و بازبینی شده توسط:

دکتر فرزاد باباخانی

این مقاله را به دوستان خود معرفی کنید

منابع مقاله

 

  • American Society of Clinical Oncology (ASCO). Leukemia (https://www.cancer.net/cancer-types/leukemia-acute-lymphoblastic-all-childhood/introduction)– (https://www.cancer.net/cancer-types/leukemia-acute-lymphoblastic-all-childhood/introduction) Acute Lymphocytic – ALL (https://www.cancer.net/cancer-types/leukemia-acute-lymphoblastic-all-childhood/introduction). Multiple pages reviewed. Accessed 4/25/2023.
  • National Cancer Institute. Cancer in Children and Adolescents (https://www.cancer.gov/types/childhood-cancers/child-adolescent-cancers-fact-sheet#what-are-the-possible-causes-of-cancer-in-children-and-adolescents). Multiple pages reviewed. Accessed 4/25/2023.
  • National Organization for Rare Disorders. Acute lymphoblastic leukemia (https://rarediseases.org/gard-rare-disease/acute-lymphoblastic-leukemia/). Accessed 4/25/2023.
  • Kantarjian HM, DeAngelo DJ, Stelljes M, et al. Inotuzumab Ozogamicin versus Standard Therapy for Acute Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med. 2016. 375:740-753.CAR T Cells: Engineering Patients’ Immune Cells to Treat Their Cancers. National Cancer Institute. Available at https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/research/car-t-cells#option. March 10, 2022; Accessed: April 13, 2023.
  • Smith M, Goodman B. FDA Approves First-of-Its-Kind Cancer Treatment. Medscape Medical News. Available at https://www.webmd.com/cancer/lymphoma/news/20170830/fda-approves-breakthrough-cancer-treatment. August 30, 2017; Accessed: March 30, 2021.
  • FDA approval brings first gene therapy to the United States. U.S. Food & Drug Administration. Available at https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm574058.htm. August 30, 2017; Accessed: June 20, 2019.
  • Kymriah (tisagenlecleucel) [package insert]. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corporation. May 2018. Available at [Full Text].
  • FDA approves brexucabtagene autoleucel for relapsed or refractory B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. U.S. Food & Drug Administration. Available at https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-brexucabtagene-autoleucel-relapsed-or-refractory-b-cell-precursor-acute-lymphoblastic. October 1, 2021; Accessed: April 13, 2023.

این مقاله برای شما مفید بود؟

ثبت دیدگاه

Go to Top