لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) | Chronic Myeloid Leukemia | لوسمی میلوژن مزمن | لوسمی گرانولوسیتی مزمن

دکتر فرزاد باباخانی
آخرین بروزرسانی
5 فروردین 1403
آخرین بروزرسانی
5 فروردین 1403
لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) | Chronic Myeloid Leukemia | لوسمی میلوژن مزمن | لوسمی گرانولوسیتی مزمن

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) همچنین به عنوان لوسمی میلوژن مزمن شناخته می شود. این یک نوع سرطان است که در سلول های خون ساز خاصی در مغز استخوان شروع می شود.

اسامی دیگر:

  • Chronic Myelogenous Leukemia
  • Chronic Myelocytic Leukemia
  • Chronic Granulocytic Leukemia
  • Chronic Myeloproliferative Disorder
  • Philadelphia Chromosome-Positive Leukemia
  • BCR-ABL1-Positive Leukemia

در لوسمی مزمن میلوئیدی (CML)، یک تغییر ژنتیکی در نسخه اولیه (نابالغ) سلول‌های میلوئید – سلول‌هایی که گلبول‌های قرمز خون، پلاکت‌ها و بسیاری از انواع گلبول‌های سفید (به جز لنفوسیت‌ها) را می‌سازند، رخ می‌دهد. این تغییر یک ژن غیر طبیعی به نام BCR-ABL را تشکیل می دهد که سلول را به سلول CML تبدیل می کند.

سلول های سرطان خون رشد کرده و تقسیم می شوند، در مغز استخوان جمع می شوند و به خون می ریزند. با گذشت زمان، سلول ها می توانند در سایر قسمت های بدن از جمله طحال نیز مستقر شوند. لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) یک لوسمی نسبتاً آهسته با رشد است، اما می تواند به یک لوسمی حاد با رشد سریع تبدیل شود که درمان آن سخت است. لوسمی میلوئید مزمن (CML)  بیشتر در بزرگسالان رخ می دهد، اما به ندرت در کودکان نیز رخ می دهد.

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) چیست؟

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) نوعی سرطان است که خون و مغز استخوان را تحت تاثیر قرار می دهد. این بیماری با رشد کنترل نشده سلول های میلوئیدی، به ویژه گرانولوسیت ها، که نوعی از گلبول های سفید خون هستند که مسئول مبارزه با عفونت ها هستند، مشخص می شود. در لوسمی مزمن میلوئیدی (CML)، این تکثیر غیرطبیعی سلول ها از یک ناهنجاری ژنتیکی به نام کروموزوم فیلادلفیا سرچشمه می گیرد.

کروموزوم فیلادلفیا از یک جابجایی کروموزومی خاص بین کروموزوم‌های 9 و 22 حاصل می‌شود که منجر به ادغام دو ژن می‌شود: ژن BCR در کروموزوم 22 و ژن ABL1 در کروموزوم 9. این ژن همجوشی پروتئین جهش‌یافته‌ای به نام BCRrosine-A را تولید می‌کند. که باعث تکثیر بیش از حد و بقای سلول های لوسمی می شود.

لوسمی میلوئید مزمن CML

آزمایش (BCR-ABL1) | انکوژن bcr-abl  | کروموزوم فیلادلفیا | BCR-ABL1 Fusion

آزمایش (BCR-ABL1) | انکوژن bcr-abl | کروموزوم فیلادلفیا | BCR-ABL1 Fusion

فاز های مختلف لوسمی مزمن میلوئیدی (CML):

فاز مزمن (Chronic Phase):

  • فاز مزمن مرحله اولیه لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) است و اغلب بدون علامت است یا ممکن است با علائم خفیف و غیر اختصاصی ظاهر شود.
  • در طی این مرحله تعداد سلول های میلوئیدی غیر طبیعی (عمدتاً گرانولوسیت ها) در خون و مغز استخوان به تدریج افزایش می یابد.
  • بیماران ممکن است به دلیل طحال (بزرگ شدن طحال) دچار خستگی، ضعف، کاهش وزن، ناراحتی شکمی و سیری زودرس شوند.
  • علیرغم وجود علائم، اکثر بیماران همچنان می توانند فعالیت های روزانه خود را بدون نقص قابل توجه انجام دهند.
  • فاز مزمن در صورت عدم درمان می تواند چندین سال طول بکشد، اما بدون مداخله، بیماری در نهایت به فاز بعدی پیشرفت می کند.
  • عملکرد نوتروفیل ها و پلاکت ها تقریباً طبیعی است. عفونت و خونریزی از ویژگی های فاز مزمن نیستند.

فاز تسریع شده (Accelerated Phase):

  • فاز تسریع شده نشان دهنده یک مرحله میانی بین فاز مزمن و بحران بلاستی است.
  • در این مرحله، بیماری با افزایش تکثیر سلول‌های لوسمیک و خطر پیشرفت بیماری، تهاجمی‌تر می‌شود.
  • بیماران ممکن است علائم بدتری مانند افزایش خستگی، کاهش وزن، تب، تعریق شبانه و افزایش بیشتر در اندازه طحال را تجربه کنند.
  • مغز استخوان ممکن است افزایش بلاست (سلول های نابالغ) را بین 10 تا 19 درصد از تعداد کل سلول ها نشان دهد، یا ممکن است شواهدی از ناهنجاری های کروموزومی اضافی وجود داشته باشد.
  • درمان در مرحله تسریع چالش برانگیز است، زیرا بیماری ممکن است به درمان های استاندارد مقاوم شود و بیماران ممکن است پیش آگهی ضعیف تری در مقایسه با بیماران در فاز مزمن داشته باشند.

بحران بلاستی (Blast Crisis):

  • بحران بلاستی آخرین و پیشرفته ترین مرحله CML است که با تکثیر سریع سلول های نابالغ و بلاست در مغز استخوان و خون مشخص می شود.
  • این سلول های بلاست شبیه آنهایی هستند که در لوسمی حاد (لوسمی میلوئید حاد یا لوسمی لنفوبلاستیک حاد) یافت می شوند و ممکن است سلول های خونی طبیعی را از بین ببرند و منجر به سیتوپنی شدید (تعداد کم سلول های خونی) شوند.
  • بیماران در بحران بلاستی معمولاً با علائم نارسایی مغز استخوان، از جمله کم خونی (خستگی، ضعف)، ترومبوسیتوپنی (کبودی آسان، خونریزی) و نوتروپنی (افزایش خطر عفونت) مراجعه می کنند.
  • بحران بلاستی اغلب نسبت به درمان های استاندارد مقاوم است و بیماران پیش آگهی بدی دارند و میانگین بقای آن تنها چند ماه بدون مداخله است.
  • گزینه های درمانی برای بحران بلاستی ممکن است شامل شیمی درمانی فشرده، درمان های هدفمند و پیوند سلول های بنیادی خونساز (HSCT) باشد، اگرچه نتایج در مقایسه با مراحل اولیه بیماری ضعیف باقی می ماند.

CML مقاوم: CML که پس از درمان عود می کند یا به درمان پاسخ نمی دهد لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) مقاوم نامیده می شود.

فاز های مختلف لوسمی میلوئید مزمن CML

علائم لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) چیست؟

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) می تواند با طیف وسیعی از علائم تظاهر کند، اگرچه بسیاری از بیماران ممکن است در ابتدا بدون علامت باشند یا شکایات خفیف و غیر اختصاصی داشته باشند. با پیشرفت بیماری، علائم ممکن است بارزتر شوند. در اینجا برخی از علائم رایج CML آورده شده است:

  • خستگی و ضعف: احساس خستگی یا ضعف بیش از حد، حتی پس از استراحت کافی، یکی از علائم شایع CML است. خستگی ممکن است ناتوان کننده باشد و بر فعالیت های روزانه تأثیر بگذارد.
  • کاهش وزن غیرقابل توضیح: برخی از بیماران مبتلا به لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) ممکن است با وجود حفظ رژیم غذایی و عادات غذایی معمول، کاهش وزن غیرقابل توجیهی را تجربه کنند.
  • ناراحتی شکمی: درد یا ناراحتی در شکم، اغلب در ناحیه طحال، ممکن است به دلیل اسپلنومگالی (بزرگ شدن طحال) رخ دهد. طحال ممکن است به اندام های دیگر فشار بیاورد که منجر به ناراحتی یا پری بالای شکم شود.
  • اسپلومگالی: بزرگ شدن طحال از ویژگی های لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) است. طحال بزرگ شده ممکن است در معاینه فیزیکی قابل لمس باشد یا در طی مطالعات تصویربرداری تشخیص داده شود. اسپلنومگالی می تواند باعث ناراحتی، سیری زودرس یا احساس پری در شکم شود.
  • کبودی یا خونریزی آسان: لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) می تواند منجر به ترومبوسیتوپنی (تعداد کم پلاکت ها) شود که منجر به کبودی آسان، خونریزی لثه، خونریزی بینی یا خونریزی طولانی مدت از بریدگی ها یا جراحات جزئی می شود.
  • عفونت های مکرر: لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) می تواند بر عملکرد طبیعی گلبول های سفید تأثیر بگذارد و منجر به افزایش خطر عفونت شود. بیماران ممکن است عفونت‌های مکرر یا مداوم مانند عفونت‌های تنفسی، عفونت‌های دستگاه ادراری یا عفونت‌های پوستی را تجربه کنند.
  • تب و تعریق شبانه: برخی از بیماران مبتلا به لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) ممکن است دچار تب، اغلب با درجه پایین و تعریق شبانه شوند. این علائم ممکن است مربوط به پاسخ بدن به لوسمی زمینه ای یا همراه با سایر عوارض باشد.
  • درد استخوان : در مراحل پیشرفته CML، بیماران ممکن است درد یا ناراحتی استخوانی، به ویژه در استخوان های بلند یا لگن را تجربه کنند. این درد ممکن است ناشی از نفوذ سلول های لوسمیک به مغز استخوان یا فرآیندهای بازسازی استخوان باشد.
  • تنگی نفس: در موارد نادر، لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) ممکن است به کم خونی (تعداد کم گلبول های قرمز خون) منجر شود و علائمی مانند تنگی نفس، سرگیجه یا رنگ پریدگی پوست را ایجاد کند.

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML)

  • تقریباً 30 درصد بیماران در زمان تشخیص بدون علامت هستند. این بیماری به طور تصادفی زمانی کشف می شود که افزایش تعداد گلبول های سفید در ارزیابی پزشکی مشخص شود.
  • علائم تدریجی شروع می شوند و ممکن است شامل خستگی آسان، بی حالی، بی اشتهایی، ناراحتی شکمی و سیری زودرس، کاهش وزن و تعریق زیاد باشد.
  • علایم کمتر متابولیسم، مانند تعریق شبانه، عدم تحمل گرما، و کاهش وزن، تقلید از پرکاری تیروئید. آرتریت نقرسی؛ پریاپیسم، وزوز گوش، یا بی حسی ناشی از لوکوستاز در نتیجه هیپرلکوسیتوز. ربع فوقانی چپ و درد شانه چپ به دلیل انفارکتوس طحال. دیابت بی مزه؛ و کهیر در نتیجه ترشح هیستامین.
  • علائم فیزیکی ممکن است شامل رنگ پریدگی، اسپلنومگالی و حساسیت استرنوم باشد.

توجه به این نکته مهم است که شدت و ترکیب علائم می تواند در بین افراد مبتلا به لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) بسیار متفاوت باشد. برخی از بیماران ممکن است در ابتدا علائم کمی داشته باشند یا هیچ علائمی نداشته باشند، در حالی که برخی دیگر ممکن است بسته به عواملی مانند مرحله بیماری و وجود عوارض، علائم بارزتری را تجربه کنند.

هر گونه علائم غیرقابل توضیح یا مداوم باید باعث ارزیابی بیشتر توسط یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی شود تا شرایط زمینه ای از جمله سرطان خون را رد کند. تشخیص زودهنگام و مدیریت مناسب می تواند به بهبود نتایج برای بیماران مبتلا به CML کمک کند.

چه تغییرات ژنتیکی در لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) بوجود می آید؟

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) با یک ناهنجاری ژنتیکی خاص به نام کروموزوم فیلادلفیا مشخص می شود. این ناهنجاری کروموزوم ناشی از جابجایی (تبادل مواد ژنتیکی) بین کروموزوم 9 و کروموزوم 22 در سلول های مغز استخوان است. تغییرات ژنتیکی خاصی که در CML رخ می دهد عبارتند از:

  • انتقال t(9;22)(q34;q11.2): این ناهنجاری ژنتیکی مشخصه در لوسمی میلوئیدی مزمن (CML) است. این شامل تبادل مواد ژنتیکی بین بازوی بلند کروموزوم 9 (با نام “q34”) و بازوی بلند کروموزوم 22 (با نام “q11.2”) است. در نتیجه این جابجایی، یک ژن هیبریدی به نام BCR-ABL1 تشکیل می شود.
  • ژن فیوژن BCR-ABL1: جابجایی منجر به ادغام ژن آبلسون (ABL1) در کروموزوم 9 با ژن منطقه خوشه نقطه شکست (BCR) در کروموزوم 22 می شود. یک پروتئین فیوژن با فعالیت غیر طبیعی تیروزین کیناز را کد می کند.
  • فعالیت غیرطبیعی تیروزین کیناز: پروتئین فیوژن BCR-ABL1 دارای فعالیت سازنده تیروزین کیناز است، به این معنی که به طور مداوم مسیرهای سیگنالینگ را تحریک می کند که باعث رشد و بقای سلول می شود. این سیگنال دهی غیر طبیعی منجر به تکثیر کنترل نشده سلول های میلوئیدی می شود که مشخصه CML است.
  • فعال سازی مسیرهای تکثیر سلولی: پروتئین فیوژن BCR-ABL1 چندین مسیر سیگنالینگ پایین دستی را فعال می کند که در تکثیر و بقای سلولی نقش دارند، مانند مسیر RAS/RAF/MEK/ERK و مسیر PI3K/AKT/mTOR. این مسیرها باعث رشد و بقای سلول های لوسمی می شود.
  • مهار آپوپتوز: پروتئین فیوژن BCR-ABL1 همچنین آپوپتوز (مرگ برنامه ریزی شده سلولی) را مهار می کند و به سلول های لوسمی اجازه می دهد از سیگنال های مرگ سلولی فرار کرده و زنده بمانند و به شیوه ای کنترل نشده تکثیر شوند.
  • نام کروموزوم فیلادلفیا (Ph) به طور خاص به کروموزوم 22 با بازوی بلند کوتاه شده (22q-) اشاره دارد و تقریباً در 90 درصد موارد با میکروسکوپ نوری آماده سازی متافاز سلولی مشخص می شود. هیبریداسیون درجا فلورسانس (FISH) می تواند ژن BCR-ABL1 همجوشی را در حدود 96 درصد موارد شناسایی کند. تقریباً 4 درصد از موارد با فنوتیپ خون و مغز غیرقابل تشخیص از BCR-ABL1 CML، بازآرایی در ژن BCR ندارند.

تغییرات ژنتیکی در لوسمی میلوئید مزمن CML

درک این تغییرات ژنتیکی برای توسعه درمان های هدفمندی که به طور خاص فعالیت پروتئین همجوشی BCR-ABL1 را مهار می کنند، مانند مهارکننده های تیروزین کیناز (TKIs) که انقلابی در درمان CML ایجاد کرده اند، بسیار مهم است.

راه های تشخیص لوسمی مزمن میلوئیدی (CML):

لوسمی میلوئید مزمن (CML) در سه مرحله متمایز پیشرفت می کند: فاز مزمن (chronic phase)، فاز تسریع شده (accelerated phase) و فاز بلاستی ( blast crisis phase). هر مرحله با ویژگی های بالینی، آزمایشگاهی، سیتوژنتیک و مولکولی خاص مشخص می شود که به تشخیص و برنامه ریزی درمان کمک می کند. در اینجا شرح مفصلی از ویژگی های تشخیصی CML در هر مرحله آورده شده است:

فاز مزمن (chronic phase):

ویژگی های بالینی:

  • بیماران در فاز مزمن CML ممکن است بدون علامت باشند یا علائم خفیف و غیر اختصاصی مانند خستگی، ضعف و ناراحتی شکمی داشته باشند.
  • معاینه فیزیکی ممکن است اسپلنومگالی (بزرگ شدن طحال) و در موارد کمتر هپاتومگالی (بزرگ شدن کبد) را نشان دهد.

شمارش کامل خون (CBC):

  • افزایش تعداد گلبول های سفید خون (لکوسیتوز) همراه با جابجایی به چپ (افزایش تعداد گرانولوسیت های نابالغ)، عمدتاً به دلیل افزایش گرانولوسیت ها، به ویژه نوتروفیل ها. شمارش WBC ها بین 12,000 تا 1,000,000 متغییر است (میانگین 100,000)
  • تعداد طبیعی یا افزایش گلبول های قرمز خون (اریتروسیتوز) و تعداد پلاکت ها (ترومبوسیتوز).

اسمیر خون محیطی:

  • اسمیر خون محیطی ممکن است افزایش تعداد گرانولوسیت های نابالغ از جمله میلوسیت ها، متامیلوسیت ها و باندها را نشان دهد.
  • سایر یافته ها ممکن است شامل بازوفیلی (افزایش بازوفیل) و ائوزینوفیلی (افزایش ائوزینوفیل) باشد.
  • تعداد بلاست کمتر از 2 درصد است.

 آسپیراسیون مغز استخوان و بیوپسی:

  • بررسی مغز استخوان به طور معمول هیپرسلولیتی را با افزایش تکثیر سلول های میلوئیدی، اما با درجاتی از بلوغ، نشان می دهد.
  • ممکن است تعداد افزایشی از پیش سازهای گرانولوسیتی، از جمله میلوسیت ها و متامیلوسیت ها مشاهده شود.
  • بیوپسی مغز استخوان همچنین ممکن است افزایش سلولی را نشان دهد و ممکن است تغییرات مشخصه ای مانند وجود کروموزوم فیلادلفیا را نشان دهد.
  • مشخصه ناهنجاری ژنتیکی در لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) کروموزوم فیلادلفیا است که در نتیجه جابجایی متقابل بین کروموزوم های 9 و 22 [t(9;22)(q34;q11)] ایجاد می شود.
  • این جابجایی منجر به تشکیل ژن همجوشی BCR-ABL1 می‌شود که یک تیروزین کیناز فعال را کد می‌کند که تکثیر سلول‌های میلوئیدی را تحریک می‌کند.
  • بین 80 تا 90 درصد از افرادی که این بیماری تشخیص داده شده است CML مزمن دارند.

لام خون محیطی لوسمی مزمن میلوئیدی CML در فاز مزمن

آزمایش بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان | Bone marrow biopsy and aspiration

آزمایش بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان | Bone marrow biopsy and aspiration

فاز تسریع شده (accelerated phase):

ویژگی های بالینی: بیماران مبتلا به لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) با فاز تسریع شده اغلب با علائم بارزتر در مقایسه با فاز مزمن مراجعه می کنند. این علائم ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  • افزایش خستگی، ضعف و بی حالی.
  • بزرگ شدن سریع طحال (سپلنومگالی) و احتمالاً کبد.
  • کاهش وزن غیر قابل توضیح
  • تب و تعریق شبانه.
  • درد یا ناراحتی استخوان.

 شمارش کامل خون (CBC):

  • افزایش لکوسیتوز با نسبت حتی بیشتر از گرانولوسیت های نابالغ (افزایش میلوبلاست ها 10 تا 19 درصد).
  • ترومبوسیتوپنی (کاهش تعداد پلاکت ها) یا تشدید ترومبوسیتوز.
  • کم خونی که ممکن است به دلیل افزایش درگیری مغز استخوان بدتر شود.
  • افزایش بازوفیلی حدود 20 درصد است (بازوفیل ها گلبول های سفیدی هستند که آنزیم هایی را برای بهبود جریان خون و جلوگیری از لخته شدن خون آزاد می کنند).

اسمیر خون محیطی:

  •  افزایش نسبت سلول های بلاست (> 10 درصد اما <20 درصد سلول های هسته دار).
  •  تغییرات دیسپلاستیک در سلول های خونی ممکن است آشکارتر شود.

ناهنجاری های سیتوژنتیک و مولکولی:

  • فیبروز ممکن است در مغز استخوان شروع به ایجاد کند.
  • کروموزوم فیلادلفیا و ژن همجوشی BCR-ABL1، موجود در فاز مزمن، همچنان ویژگی‌های مشخصه CML فاز تسریع شده هستند.
  • علاوه بر کروموزوم فیلادلفیا، سایر ناهنجاری های کروموزومی ممکن است در مرحله تسریع ظاهر شوند که نشان دهنده بی ثباتی ژنومی و پیشرفت بیماری است.
  • جهش در ژن همجوشی BCR-ABL1 ممکن است رخ دهد که منجر به مقاومت در برابر مهارکننده های تیروزین کیناز (TKIs) و پیشرفت بیماری شود.
  • آزمایش مولکولی برای جهش های BCR-ABL1 برای هدایت تصمیمات درمانی در فاز تسریع شده ضروری است.

لام خون محیطی لوسمی مزمن میلوئیدی CML در فاز تسریع شده accelerated phase
فاز بلاستی (blast crisis phase):

ویژگی های بالینی:بیماران مبتلا به بحران بلاست اغلب با علائمی شبیه لوسمی حاد، از جمله:

  • خستگی شدید، ضعف و بی حالی.
  • پیشرفت سریع علائم در یک دوره کوتاه.
  • تب، تعریق شبانه و کاهش وزن.
  • بزرگ شدن فزاینده طحال (سپلنومگالی) و احتمالاً کبد.
  • درد یا ناراحتی استخوان.
  • تمایل به خونریزی و افزایش حساسیت به عفونت های ناشی از نارسایی مغز استخوان.

شمارش کامل خون (CBC):

  • سیتوپنی های شدید با نسبت قابل توجهی از سلول های بلاست (بیش از 20 درصد سلول های هسته دار).
  • تغییرات دیسپلاستیک در سلول های خونی شایع است.
  • لکوسیتوز یا لکوپنی عمیق.
  • ترومبوسیتوپنی (کاهش شدید تعداد پلاکت ها).
  • کم خونی با کاهش قابل توجه تعداد گلبول های قرمز خون.

اسمیر خون محیطی:

  • اسمیر خون محیطی بخش قابل توجهی از سلول های بلاست (بیش از 20 درصد سلول های هسته دار) را نشان می دهد که ممکن است منشاء میلوئید یا لنفوئیدی داشته باشند.
  •  تغییرات دیسپلاستیک در سلول های خونی نیز ممکن است مشاهده شود.

 آسپیراسیون مغز استخوان و بیوپسی:

  • بررسی مغز استخوان درصد بالایی از سلول های بلاست (بیش از 20 درصد سلول های هسته دار) را نشان می دهد که بحران بلاستی را تایید می کند.
  • سلول های بلاست ممکن است ویژگی های مورفولوژیکی مطابق با اصل و نسب میلوئید یا لنفوئید را نشان دهند (70 درصد موارد بلاست از رده میلوئیدی است و 20 تا 30 درصد موارد ار رده لنفوئیدی است).
  • تغییرات دیسپلاستیک و فیبروز نیز ممکن است در مغز استخوان وجود داشته باشد.

ناهنجاری های سیتوژنتیک و مولکولی:

  • کروموزوم فیلادلفیا و ژن فیوژن BCR-ABL1 که در فاز مزمن وجود دارد، همچنان در بحران بلاست وجود دارد.
  • ناهنجاری های سیتوژنتیکی اضافی ممکن است مشاهده شود که منعکس کننده بی ثباتی ژنومی بیشتر و پیشرفت بیماری است.
  • جهش در ژن همجوشی BCR-ABL1 ممکن است انباشته شود که منجر به مقاومت در برابر مهارکننده های تیروزین کیناز (TKIs) و پیشرفت بیماری شود.

لام خون محیطی لوسمی مزمن میلوئیدی CML در فاز بلاستی blast crisis phase

اسمیر خون محیطی در CML

سلول های خون و مغز مشخصه لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) . A. افزایش تعداد لکوسیت ها افزایش تعداد پلاکت ها آرایه مشخصه ای از نوتروفیل های نابالغ (میلوسیت ها، متامیلوسیت ها، فرم های باند) و بالغ. B. افزایش تعداد لکوسیت ها آرایه مشخصه ای از نوتروفیل های نابالغ (میلوسیت ها، متامیلوسیت ها، فرم های باند) و بالغ. دو بازوفیل در این زمینه. بازوفیلی مطلق یک یافته ثابت در CML است. C. افزایش تعداد لکوسیت ها آرایه مشخصه ای از نوتروفیل های نابالغ (پرومیلوسیت ها، میلوسیت ها، متامیلوسیت ها، اشکال باند) و بالغ. بازوفیل در این زمینه. دو میلوبلاست در مرکز فوقانی. به هستک های متعدد (غیر طبیعی) و سیتوپلاسم دانه ای توجه کنید. D. بخش مغز استخوان. هایپرسلولی. جایگزینی بافت چربی (به طور معمول 60% حجم مغز در بزرگسالان در سن این بیمار) با سلول های خونساز. گرانولپوئز شدید و مگاکاریوسیتوپوزی آشکار

یافته های سرم در بیماران مبتلا به لوسمی مزمن میلوئیدی (CML):

  • هیپراوریسمی و هیپراوریکوزوری (دفع روزانه اسید اوریک بیش از 800 میلی گرم در مردان و بیش از 750 میلی گرم در زنان) شایع هستند.
  • فعالیت سرم لاکتیک اسید دهیدروژناز (LDH) افزایش یافته است.
  • سطح پروتئین متصل شونده به ویتامین B12 و سرم ویتامین B12 متناسب با تعداد کل لکوسیت ها افزایش می یابد.
  • هیپرکالمی کاذب ممکن است نتیجه آزادسازی پتاسیم از گرانولوسیت ها در خون لخته شده باشد، و هیپوکسمی (سطح پایین اکسیژن در خون)
  • کاذب و هیپوگلیسمی ممکن است ناشی از استفاده سلولی در خون تحت آنالیز آزمایشگاهی در بیماران با تعداد گلبول های سفید بسیار بالا باشد.

 لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) چگونه درمان می شود؟

رویکرد درمانی برای لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) معمولاً شامل درمان هدفمند و در برخی موارد پیوند سلول های بنیادی است. در اینجا یک مرور کلی از روش های درمان اولیه آورده شده است:

 مهارکننده‌های تیروزین کیناز (TKIs):

اینها اصلی‌ترین درمان برای لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) هستند. TKI ها با مسدود کردن فعالیت پروتئین BCR-ABL، که مشخصه سلول های CML است، کار می کنند. نمونه هایی از TKIهای مورد استفاده در درمان CML عبارتند از: ایماتینیب، داساتینیب، نیلوتینیب، بوسوتینیب و پوناتینیب. Imatinib اولین TKI تایید شده برای درمان CML بود و بسیار موثر بوده و منجر به نرخ بالای بهبودی و بقای طولانی مدت برای بسیاری از بیماران شده است.

در لوسمی مزمن میلوئیدی (CML)، هدف آنزیم‌های غیر طبیعی BCR-ABL هستند که اجازه می‌دهند گلبول‌های سفید غیرطبیعی تقسیم و تکثیر غیرقابل کنترل شوند. TKI ها آنزیم ها را مسدود می کنند تا سلول های CML شروع به مردن کنند.

TKIها برای افراد مبتلا به لوسمی میلوئیدی مزمن تفاوت زیادی ایجاد کرده است. قبل از TKI، تنها حدود 20 درصد از افراد مبتلا به این بیماری پنج سال پس از تشخیص زنده بودند. TKIها این نتیجه را برای افراد مبتلا به CML اولیه (مزمن) تغییر داد.

پیوند سلول های بنیادی:

پیوند سلول های بنیادی آلوژنیک ممکن است برای برخی از بیماران CML در نظر گرفته شود، به ویژه آنهایی که مقاومت به TKIs ایجاد کرده اند یا تا مرحله پیشرفته بیماری پیشرفت کرده اند. این روش شامل جایگزینی مغز استخوان بیمار با سلول های بنیادی سالم از یک اهدا کننده سازگار است که می تواند به ایجاد یک جمعیت سلولی جدید و سالم کمک کند.

استفاده از پیوند سلول های بنیادی خونساز آلوژنیک به دلیل پیش آگهی بسیار مطلوب افرادی که با TKIs درمان می شوند و به بهبودی کامل سیتوژنتیکی دست می یابند، فراوانی قابل توجهی در CML فاز مزمن کاهش یافته است.

پیوند و بقای 5 ساله تقریباً در 60 درصد از بیماران در فاز مزمن قابل دستیابی است و برخی از بیماران درمان می شوند. در بیماران بالای 50 سال، بقای 5 ساله تا حدودی کاهش می یابد.

 نظارت و مراقبت حمایتی:

نظارت منظم بر شمارش خون و آزمایش‌های مولکولی برای ارزیابی پاسخ به درمان و تشخیص هرگونه نشانه‌ای از پیشرفت بیماری. اقدامات حمایتی برای مدیریت علائم و عوارض جانبی درمان، مانند کم خونی، خستگی و عفونت.

انتخاب درمان به عوامل مختلفی از جمله سن بیمار، سلامت کلی، مرحله بیماری، جهش های ژنتیکی و پاسخ قبلی به درمان بستگی دارد. تصمیمات درمانی معمولاً با مشورت یک هماتولوژیست یا انکولوژیست مجرب در درمان CML گرفته می شود و هدف از درمان دستیابی و حفظ بهبودی عمیق و بادوام در عین به حداقل رساندن عوارض جانبی و حفظ کیفیت زندگی است.

آزمایش های ژنتیکی برای درمان هدفمند سرطان

آزمایش های ژنتیکی برای درمان هدفمند سرطان

عوامل خطر بیماری لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) چیست؟

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) یک بیماری پیچیده با عوامل متعددی است که در ایجاد آن نقش دارند. در حالی که علت دقیق CML به طور کامل شناخته نشده است، چندین عامل خطر شناسایی شده است:

  •  عوامل ژنتیکی: CML با یک ناهنجاری ژنتیکی خاص به نام کروموزوم فیلادلفیا (کروموزوم Ph) مرتبط است. این کروموزوم از جابجایی متقابل بین کروموزوم‌های 9 و 22 حاصل می‌شود که منجر به تشکیل ژن همجوشی BCR-ABL می‌شود که نقش مرکزی در پاتوژنز CML ایفا می‌کند.
  •  سن: CML می تواند در هر سنی رخ دهد، اما بیشتر در بزرگسالان تشخیص داده می شود و میانگین سن تشخیص حدود 65 سال است. با این حال، می تواند افراد جوان تر را نیز مبتلا کند، البته کمتر. خطر ابتلا به CML با افزایش سن افزایش می یابد.
  • جنسیت- CML در مردان کمی بیشتر از زنان است.
  • قرار گرفتن در معرض تابش: قرار گرفتن در معرض سطوح بالای پرتوهای یونیزان، مانند آنچه در طول پرتودرمانی یا انفجار بمب اتمی تجربه می شود، با افزایش خطر ابتلا به CML مرتبط است. با این حال، اعتقاد بر این است که خطر مرتبط با قرار گرفتن در معرض پرتوهای سطح پایین، مانند روش های تصویربرداری پزشکی، حداقل است. میانگین زمان بروز CML بین 4 تا 11 سال در جمعیت های مختلف در معرض قرار گرفته است.
  •  درمان قبلی سرطان: افرادی که قبلاً تحت درمان سرطان قرار گرفته اند، به ویژه شیمی درمانی یا پرتودرمانی برای سایر سرطان ها، ممکن است در معرض خطر ابتلا به CML باشند. تصور می شود که این به دلیل اثرات جهش زایی برخی از درمان های سرطان بر روی سلول های مغز استخوان باشد.
  • عوامل محیطی: در حالی که عوامل محیطی خاصی که در خطر CML نقش دارند به طور قطعی شناسایی نشده اند، برخی از مطالعات نشان می دهد که قرار گرفتن در معرض برخی مواد شیمیایی مانند بنزن و فرمالدئید ممکن است در ایجاد لوسمی از جمله CML نقش داشته باشد.
  •  سابقه خانوادگی: اگرچه بیشتر موارد CML به صورت پراکنده رخ می دهد، اما ممکن است استعداد خانوادگی کمی برای این بیماری وجود داشته باشد. داشتن یک خویشاوند درجه یک (والدین، خواهر و برادر یا فرزند) مبتلا به CML ممکن است کمی خطر ابتلا به این بیماری را افزایش دهد.
  • چاقی ممکن است یک عامل خطر درون زا باشد.

توجه به این نکته مهم است که در حالی که این عوامل خطر ممکن است احتمال ابتلا به CML را افزایش دهند، بسیاری از افراد با یک یا چند عامل خطر ممکن است هرگز به این بیماری مبتلا نشوند و برعکس، برخی از افراد بدون عوامل خطر قابل شناسایی ممکن است همچنان به CML مبتلا شوند. تحقیقات بیشتری برای درک کامل تأثیر متقابل عوامل ژنتیکی، محیطی و سایر عوامل در ایجاد CML مورد نیاز است.

سوالات متداول:

آیا لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) ارثی است؟

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) معمولاً به معنای کلاسیک یک بیماری ارثی در نظر گرفته نمی شود، به این معنی که مستقیماً از والدین به فرزندان از طریق ژن ها منتقل نمی شود. در عوض، CML معمولاً توسط جهش‌های ژنتیکی اکتسابی ایجاد می‌شود که در طول زندگی فرد رخ می‌دهد، اغلب در نتیجه قرار گرفتن در معرض عوامل محیطی خاص، مانند تشعشعات یا مواد شیمیایی خاص.

اکثریت قریب به اتفاق موارد CML با یک ناهنجاری ژنتیکی اکتسابی خاص به نام کروموزوم فیلادلفیا مرتبط است که ناشی از جابجایی متقابل بین کروموزوم‌های 9 و 22 است. این جابه‌جایی منجر به تشکیل یک ژن همجوشی به نام BCR-ABL1 می‌شود که تولید می‌کند. پروتئینی که باعث رشد کنترل نشده گلبول های سفید مشخصه CML می شود.

در حالی که خود CML به طور معمول ارثی نیست، ممکن است موارد نادری وجود داشته باشد که در آن مستعد ابتلا به انواع خاصی از لوسمی از جمله CML باشد. با این حال، عوامل ژنتیکی خاصی که زمینه ساز هر گونه استعداد بالقوه خانوادگی برای CML است به خوبی شناخته نشده است.

توجه به این نکته مهم است که اکثر موارد CML به صورت پراکنده و بدون الگوی خانوادگی مشخص رخ می دهد و مانند شرایطی که در اثر جهش در ژن های خاص از نسلی به نسل دیگر منتقل می شود، ارثی در نظر گرفته نمی شود.

از چه طریقی می توان از لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) پیشگیری کرد؟

در حال حاضر، هیچ استراتژی شناخته شده ای برای پیشگیری از لوسمی میلوئید مزمن وجود ندارد. از آنجایی که علت دقیق CML به طور کامل شناخته نشده است، اقدامات خاصی برای جلوگیری از پیشرفت آن وجود ندارد.

چه گروه سنی بیشتر تحت تاثیر لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) قرار می گیرد؟

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) می‌تواند افراد را در هر سنی تحت تاثیر قرار دهد، اما بیشتر در بزرگسالان رخ می‌دهد و میانگین سنی در تشخیص معمولاً حدود 60 تا 65 سال است. با این حال، CML همچنین می تواند در بزرگسالان جوانتر و به ندرت در کودکان و بزرگسالان بزرگتر رخ دهد.

بروز لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) با افزایش سن تمایل به افزایش دارد و شیوع بالاتری در جمعیت‌های مسن‌تر مشاهده می‌شود. با این حال، توجه به این نکته مهم است که CML می تواند افراد را در طیف وسیعی از سنین تحت تاثیر قرار دهد و هیچ گروه سنی خاصی وجود ندارد که از این بیماری مصون باشد.

عوارض جانبی داروهای مهارکننده های تیروزین کیناز چیست؟

مهارکننده‌های تیروزین کیناز (TKIs) که معمولاً در درمان لوسمی میلوئیدی مزمن (CML) استفاده می‌شوند، می‌توانند باعث ایجاد طیفی از عوارض جانبی شوند. عوارض جانبی رایج ممکن است شامل تهوع، استفراغ، اسهال، خستگی، گرفتگی عضلات، بثورات پوستی، احتباس مایعات و افزایش آنزیم های کبدی باشد. عوارض جانبی جدی تر، هرچند نادر، ممکن است شامل حوادث قلبی عروقی، فشار خون ریوی و پانکراتیت باشد.

تفاوت لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) با انواع دیگر لوسمی چیست؟

بروز لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) نوعی لوسمی است که با رشد کنترل نشده سلول های میلوئیدی در مغز استخوان و خون مشخص می شود. از دیگر انواع لوسمی، از جمله لوسمی حاد میلوئیدی (AML) و لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL)، از چند جهت کلیدی متمایز است:

  • مزمن در مقابل حاد: بروز لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) یک لوسمی مزمن است، به این معنی که در طول زمان به کندی پیشرفت می کند. در مقابل، AML و ALL لوسمی های حاد هستند که به سرعت پیشرفت می کنند و نیاز به درمان فوری دارند.
  • نوع سلولی تحت تأثیر: بروز لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) در درجه اول بر سلول های میلوئیدی تأثیر می گذارد که پیش ساز گلبول های قرمز، گلبول های سفید و پلاکت ها هستند. AML همچنین بر سلول های میلوئیدی تأثیر می گذارد، در حالی که ALL در درجه اول بر سلول های لنفوئیدی تأثیر می گذارد، که پیش ساز سلول های ایمنی به نام لنفوسیت ها هستند.
  • ناهنجاری های ژنتیکی: اکثریت قریب به اتفاق موارد بروز لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) با یک ناهنجاری ژنتیکی خاص به نام کروموزوم فیلادلفیا مرتبط است که ناشی از جابجایی بین کروموزوم های 9 و 22 است. این جابجایی منجر به تشکیل همجوشی BCR-ABL1 می شود. ژنی که پروتئینی را تولید می کند که باعث رشد کنترل نشده سلول های میلوئیدی می شود. در مقابل، AML و ALL ممکن است ناهنجاری‌های ژنتیکی مختلفی از جمله بازآرایی‌های کروموزومی، جهش‌های ژنی و حذف داشته باشند، اما معمولاً ژن همجوشی BCR-ABL1 که در CML دیده می‌شود را شامل نمی‌شوند.
  • ارائه بالینی: لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) اغلب با علائم غیر اختصاصی، مانند خستگی، کاهش وزن، و ناراحتی شکمی خود را نشان می دهد. همچنین ممکن است به طور اتفاقی در آزمایش های معمول خون تشخیص داده شود. AML و ALL معمولاً با علائم شدیدتری مانند تب، کبودی یا خونریزی آسان، عفونت‌های مکرر و درد استخوان به دلیل تکثیر سریع سلول‌های غیرطبیعی در مغز استخوان ظاهر می‌شوند.
  • رویکرد درمانی: رویکرد درمانی برای بروز لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) با AML و ALL متفاوت است. درمان‌های هدفمند، مانند مهارکننده‌های تیروزین کیناز (TKIs) که به طور خاص فعالیت پروتئین BCR-ABL1 را مهار می‌کنند، اصلی‌ترین درمان برای CML هستند. در مقابل، درمان AML و ALL معمولاً شامل شیمی درمانی است که اغلب با سایر درمان‌ها مانند پیوند سلول‌های بنیادی ترکیب می‌شود.

آیا لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) می تواند به لوسمی حاد تبدیل شود؟

بله، در برخی موارد، لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) می تواند به لوسمی حاد، فرآیندی که به عنوان بحران انفجار شناخته می شود، پیشرفت کند. در طول بحران بلاستی، سلول های CML دستخوش تغییرات ژنتیکی بیشتری می شوند و تهاجمی تر می شوند و شبیه لوسمی حاد می شوند. بحران انفجار با پیش آگهی ضعیف تری همراه است و نیاز به رویکردهای درمانی فشرده تری دارد.

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) چه تاثیری بر باروری و بارداری دارد؟

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) در کودکان و نوجوانان نسبت به بزرگسالان نادر است. در بزرگسالان، CML معمولاً در سه مرحله به آرامی پیشرفت می کند (مزمن، تسریع شده، و بحران انفجار)، در حالی که در کودکان، ممکن است رفتار تهاجمی تر داشته باشد. علاوه بر این، رویکردهای درمانی ممکن است بین بزرگسالان و کودکان متفاوت باشد، با بیماران اطفال که اغلب شیمی درمانی فشرده یا پیوند سلول های بنیادی را دریافت می کنند.

میزان شیوع لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) چقدر است؟

  • CML-BCR-ABL1 مثبت تقریباً 15 درصد از کل موارد لوسمی و تقریباً 3 درصد از لوسمی های دوران کودکی را در ایالات متحده تشکیل می دهد.
  • مردان تقریباً 1.5 برابر زنان مبتلا می شوند.
  • میزان بروز خاص سنی از نوجوانی دیررس (0.2 مورد در 100000) تا هشت سالگی (11 مورد در 100000) به طور تصاعدی افزایش می یابد.
  • در سال 2022، حدود 8500 مورد در ایالات متحده با 1200 مرگ رسیده است.
  •  در سال 1976، بقای نسبی 5 ساله برای هر دو جنس، همه سنین و همه نژادها 22 درصد بود. در سال 90، 31 درصد و در سال 1997، 37 درصد بوده است. به دلیل در دسترس بودن بعدی مهارکننده‌های تیروزین کیناز، تأیید شده توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) در ایالات متحده در 10 می 2001، این میزان در سال 2016 به 71 درصد رسید.
  •  وقوع فامیلی بسیار نادر است، و هیچ تطابقی در دوقلوهای همسان وجود ندارد.
  •  عوامل شیمیایی از جمله بنزن، داروهای سیتوتوکسیک و دود تنباکوی احتراق شده با CML رابطه علّی ندارند.

میزان بقای لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) چقدر است؟

با ظهور مهارکننده های تیروزین کیناز (TKIs)، پیش آگهی لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) به طور قابل توجهی بهبود یافته است. نرخ بقای کلی برای بیماران مبتلا به CML به طور چشمگیری افزایش یافته است، به طوری که بسیاری از بیماران به بهبودی طولانی مدت دست می یابند و زندگی نسبتاً طبیعی دارند.

میزان بقای 10 ساله برای بیماران مبتلا به CML تحت درمان با TKI بیش از 80 درصد برآورد شده است. با این حال، پیامدهای فردی می تواند بر اساس عواملی مانند مرحله بیماری، پاسخ به درمان و وجود شرایط پزشکی اضافی متفاوت باشد. نظارت منظم و پایبندی به درمان برای بهینه سازی نتایج در بیماران CML ضروری است.

در سایت cancer.org در مورد لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) بیشتر بخوانید:

سرطان زمانی شروع می شود که سلول های بدن شروع به رشد خارج از کنترل می کنند. سلول‌های تقریباً در هر قسمت از بدن می‌توانند به سرطان تبدیل شوند و به سایر قسمت‌های بدن گسترش یابند. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد چگونگی شروع و گسترش سرطان، به مقاله سرطان چیست؟

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) همچنین به عنوان لوسمی میلوژن مزمن شناخته می شود. این یک نوع سرطان است که در سلول های خون ساز خاصی در مغز استخوان شروع می شود.

در CML، یک تغییر ژنتیکی در نسخه اولیه (نابالغ) سلول‌های میلوئید – سلول‌هایی که گلبول‌های قرمز خون، پلاکت‌ها و بسیاری از انواع گلبول‌های سفید (به جز لنفوسیت‌ها) را می‌سازند، رخ می‌دهد. این تغییر یک ژن غیر طبیعی به نام BCR-ABL را تشکیل می دهد که سلول را به سلول CML تبدیل می کند. سلول های سرطان خون رشد کرده و تقسیم می شوند، در مغز استخوان جمع می شوند و به خون می ریزند.

با گذشت زمان، سلول ها می توانند در سایر قسمت های بدن از جمله طحال نیز مستقر شوند. CML یک لوسمی نسبتاً آهسته با رشد است، اما می تواند به یک لوسمی حاد با رشد سریع تبدیل شود که درمان آن سخت است. لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) بیشتر در بزرگسالان رخ می دهد، اما به ندرت در کودکان نیز رخ می دهد. به طور کلی درمان آنها مانند بزرگسالان است.

مطالب مرتبط در متااورگانون:

آزمایش ژن ETO | ژن RUNX1T1 | ژن AML1 (RUNX1) | همجوشی AML1/ETO

آزمایش ژن ETO | ژن RUNX1T1 | ژن AML1 (RUNX1) | همجوشی AML1/ETO

آزمایش TdT | دئوکسی نوکلئوتیدیل ترانسفراز انتهایی | Terminal Deoxynucleotidyl Transferase (TdT)

آزمایش TdT | دئوکسی نوکلئوتیدیل ترانسفراز انتهایی | Terminal Deoxynucleotidyl Transferase (TdT)

آزمایش FLT3 | یا Fms-like tyrosine kinase 3

آزمایش FLT3 | یا Fms-like tyrosine kinase 3

خوشه تمایز (CD) | CD مارکر | Cluster of differentiation | CD markers

خوشه تمایز (CD) | CD مارکر | Cluster of differentiation | CD markers

آزمایش شمارش کامل خون (CBC) | Complete Blood Count | Hemogram | هموگرام

آزمایش شمارش کامل خون (CBC) | Complete Blood Count | Hemogram | هموگرام

آزمایش بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان | Bone marrow biopsy and aspiration

آزمایش بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان | Bone marrow biopsy and aspiration

آزمایش اسمیر خون محیطی | peripheral blood smear

آزمایش اسمیر خون محیطی | peripheral blood smear

آزمایش فلوسایتومتری | Flow Cytometry

آزمایش فلوسایتومتری | Flow Cytometry

مورد تایید و بازبینی شده توسط:

دکتر فرزاد باباخانی
برچسب ها:

این مقاله را به دوستان خود معرفی کنید

منابع مقاله

  • American College of Clinical Oncology. Chronic Myeloid Leukemia (https://www.cancer.org/cancer/chronic-myeloid-leukemia.html). Multiple pages reviewed. Accessed 2/14/2023.
  • Cancer Support Community. Chronic Myeloid Leukemia (https://www.cancersupportcommunity.org/chronic-myeloid-leukemia). Accessed 2/14/2023.
  • Cerveira N, Bizarro S, Teixeira MR, Mariz JM. When to Stop TKIs in Patients with Chronic Myeloid Leukemia and How to Follow Them Subsequently (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33866455/). Curr Treat Options Oncol. 2021 Apr 17;22(6):49. Accessed 2/14/2023.
  • National Cancer Institute. Stopping TKI Treatment is Safe, Improves Quality of Life for Some with CML. (https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2020/cml-stopping-tki-treatment-improves-quality-of-life) Accessed 2/14/2023.
  • Rea D, Cayuela JM. Treatment-free remission in patients with chronic myeloid leukemia. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28689264/) Int J Hematol. 2018 Oct;108(4):355-364. Accessed 2/14/2023.
  • Shanmuganathan N, Hiwase DK, Ross DM. Treatment of chronic myeloid leukemia: assessing risk, monitoring response, and optimizing outcome. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28482729/) Leuk Lymphoma. 2017 Dec;58(12):2799-2810. Accessed 2/14/2023.

این مقاله برای شما مفید بود؟