گایدلاین های ندول‌های تیروئیدی

ندول‌های تیروئید، توده‌های جامد یا پر از مایع هستند که در تیروئید، غده کوچکی که در پایه گردن، درست بالای استخوان سینه‌تان قرار دارد، تشکیل می‌شوند. بیشتر ندول‌های تیروئید جدی نیستند و علائمی ایجاد نمی کنند. تنها درصد کمی از ندول‌های تیروئیدی سرطانی هستند.

گایدلاین های ندول‌های تیروئیدی:

🔘 درماه مِی ۲۰۱۶ سه انجمن معتبر AACE/ACE/AME اقدام به انتشار مجموعه گایدلاین های مشترکی در زمینه ی تشخیص، مدیریت و درمان ندول‌های تیروئیدی نمودند:

🔘 ندول‌های تیروئیدی در ۵۰ تا ۶۰ درصد افراد سالم قابل دیتکت هستند اما اکثریت آنها فاقد نشانه های مهم کلینیکال می باشند در نتیجه چالش اصلی در مدیریت گره ها یا ندول‌های تیروئیدی تشخیص بدخیمی و کانسر در آنها می باشد که از مُدالیته های تشخیصی گوناگونی در آن استفاده می گردد مانند اولتراسونوگرافی (US) و بیوپسی FNA (Fine needle aspiration) که اساس تشخیص را تشکیل می دهند. در مجموعه گایدلاین های AACE/ACE/AME در ارتباط با فیلدهای ارزیابی زیر بحث می شود:

1️⃣ گروه بندی براساس اولتراسونوگرافی (US-based)، تعیین ریسک بدخیمی و اندیکاسیون های US-guided FNA .
2️⃣ طبقه بندی نمونه های حاصله از FNA.
3️⃣ نقش تست های ایمونوسیتوکمیکال و مولکولار در نمونه های FNA تیرویید.
4️⃣ اتخاذ استراتژی های درمان.
5️⃣ استراتژی های پیگیری و فالو آپ بیماران.

❎ مدیریت ندول‌های تیروئیدی در اطفال و زنان باردار هم در این گایدلاین ها مورد بحث قرارگرفته است.

🔘 براساس گزارش های اولتراسونوگرافیک، ندول‌های تیروئیدی را به سه گروه تقسیم می کنند:

1️⃣ Low malignancy risk
2️⃣ Intermediate malignancy risk
3️⃣ High malignancy risk

🔘 کاربرد FNA در ندول های با قطر کمتر یا مساوی ۱۰ میلی متر با یافته های US مشکوک می باشد. درحالی که برای ندول های کمتر یا مساوی ۵ میلی متر بایستی مونیتور شوند و ترجیحا ازبیوپسی در آنها استفاده گردد. برهمین مبنا ندول‌های تیروئیدی را به پنج گروه تقسیم بندی می کنند:

1️⃣ Non-diagnostic
2️⃣ Benign
3️⃣ Intermediate risk (with 2 subclass)
4️⃣ Suspicious for malignancy
5️⃣ Malignant

🔘 در حال حاضر هیچ مارکر ژنتیکی یا سیتوشیمیایی به تنهایی نمی تواند بدخیمی را در ندول های با گرید متوسط (intermediate) رد کند. به طورکلی این روش ها بایستی همگی درکنار یکدیگر به همراه اطلاعات بالینی، یافته های US، الگوی الاستوگرافی ندول، نتایج آزمایشگاهی و یا سایر تکنیک های تصویربرداری درجهت بهبود مدیریت ضایعات ندولار قراربگیرند.

🔘 اغلب ندول های تیروییدی به درمان نیاز ندارند و هرگونه درمان لووتیروکسین ساپرسیوتراپی در آنها توصیه نمی شود. در ضایعات عود کننده و ندول های کیستیک خوش خیم، تزریق اتانل زیرجلدی (percutaneus ethanol injection [PEI]) باید در خط اول درمان قرارگیرد. از رزکسیون ِ ترمال زیر گایدِ US برای ندول های خوش خیم سمپتوماتیک جامد(solid) یا مرکب (mixed) می توان استفاده نمود. جراحی درمان انتخابی در ندول های بدخیم و یا مشکوک به بدخیمی (suspicious for malignancy) می باشد.

🔘 نکات مورد تاکیدگایدلاین های مشترک ِ AACE/ACE/AME درباره ی ارزیابی آزمایشگاهی ندول های تیروییدی:

1️⃣ همواره سنجش TSH سرم دارای ارزش دیاگنوستیک است. اگر مقدار TSH کاهش داشت fT4 و Total T4 یا fT3 ؛ و اگر مقدار TSH افزایش داشت fT4 و TPO Ab اندازه گیری گردد.

2️⃣ سنجش Tg Ab در بیماران مشکوک به تیروییدیت لنفوسیتیک مزمن فقط در صورتی اندیکاسیون دارد که TPO Ab منفی باشد.

3️⃣ سنجش Tg سرم در تشخیص ‌ارزیابی ندول های تیروییدی توصیه نمی گردد جز در بیمارانی که به علت کانسر تیرویید کاندید جراحی هستند چک ِ Tg سرمی پیش از عمل (pre-operative test) درنظر گرفته می شود.

4️⃣ انجام تست TRAb فقط دربیماران مشکوک به Grave,s اندیکاسیون دارد.

5️⃣ در ارزیابی ندول های تیروییدی اندازه گیری کلسی تونین سرمی توصیه نمی شود.

6️⃣ سنجش کلسی تونین فقط در ندول های تیروییدی با یافته ی US یا سیتولوژیک (intermediate risk)ِ مشکوک به MTC اندیکاسیون دارد.

7️⃣ اندازه گیری کلسی تونین سرم دربیماران با سابقه خانوادگی یا شک بالینی به سرطان تیروئید مدولاری (MTC) یا نئوپلازی غدد درون ریز متعدد نوع دو (MEN2) اندیکاسیون دارد. درصورتیکه سطح کلسی تونین بازال افزایش نشان می دهد تست را بعد شناسایی ‌و حذف متغیر های ممکنه، مجددا تکرارکنید.

8️⃣ اگر میزان کلسی تونین (<100pg/mL) افزایش نشان داد، برای افزایش دقت و صحت دیاگنوستیک آن تست تحریکی کلسیم را انجام دهید.

9️⃣ سنجش کلسیم و PTH سرمی فقط زمانی که ضایعه ی ندولار مشکوک به آدنومای پاراتیروییدی ست اندیکاسیون دارد.