مقاومت میکروبی

مقاومت میکروبی چیست؟

مقاومت میکروبی (AMR) زمانی اتفاق می‌افتد که باکتری‌ها، ویروس‌ها، قارچ‌ها و انگل‌ها در طول زمان تغییر می‌کنند و دیگر به داروها پاسخ نمی‌دهند و درمان عفونت‌ها را سخت‌تر می‌کنند و خطر گسترش بیماری، بیماری شدید و مرگ را افزایش می‌دهند. در نتیجه مقاومت میکروبی، آنتی بیوتیک ها و سایر داروهای ضد میکروبی بی اثر می شوند و درمان عفونت ها به طور فزاینده ای دشوار یا غیرممکن می شود.

✔️ بر طبق آمارهای ارائه شده توسط ممیزین آزمایشگاه های کشور، بیشترین عدم انطباق و نیاز به اقدامات اصلاحی دربخش میکروب شناسی آزمایشگاه های کلینیکال مشاهده شده است.

بخش میکروب شناسی هر آزمایشگاه هر چقدر در ایزولاسیون و گزارش ِ عفونت های مقاوم به آنتی بیوتیک ها موفق تر عمل کند بر اعتبار خود خواهد افزود.

ضمن اینکه تشخیص سویه های مقاوم باکتری ها به عنوان یک نتیجه بحرانی [Critical values] محسوب می شود که باید سریعا به کلینیسین مربوطه و مسئول کنترل عفونت بیمارستانی گزارش گردد.

⚪️ عفونت های باکتریال مقاوم به آنتی بیوتیک ها به طور کلی به سه گروه تقسیم می شوند:

1️⃣ MDR (Multi Drug Resistant): شامل باکتری هایی که به حداقل سه آنتی بیوتیک درکلاس های مختلف حساس هستند.

MDR به میکروارگانیسم‌هایی مانند باکتری‌ها، ویروس‌ها، قارچ‌ها و انگل‌ها گفته می‌شود که در برابر عوامل ضد میکروبی متعدد مقاومت ایجاد کرده‌اند. این مقاومت درمان عفونت‌های ناشی از این میکروارگانیسم‌ها را چالش‌برانگیز می‌کند، زیرا درمان‌های استاندارد کمتر مؤثر یا حتی بی‌اثر می‌شوند.

توسعه مقاومت چند دارویی در درجه اول به دلیل استفاده بیش از حد و سوء استفاده از عوامل ضد میکروبی مانند آنتی بیوتیک ها، ضد ویروس ها، ضد قارچ ها و ضد انگل ها است. هنگامی که این داروها به طور نامناسب یا زیاد استفاده می شوند، میکروارگانیسم ها می توانند تکامل یافته و مکانیسم هایی را برای خنثی کردن اثرات داروها ایجاد کنند و اثربخشی آنها را کاهش دهند.

برخی از نمونه های رایج ارگانیسم های مقاوم به چند دارو عبارتند از:

• استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین (MRSA): نوعی باکتری که در برابر بسیاری از آنتی بیوتیک های رایج از جمله متی سیلین، اگزاسیلین، پنی سیلین و آموکسی سیلین مقاوم شده است.
•  باکتری های تولیدکننده بتالاکتاماز با طیف گسترده (ESBL): این باکتری ها مانند اشریشیا کلی و کلبسیلا پنومونیه، آنزیم هایی تولید می کنند که طیف وسیعی از آنتی بیوتیک های بتالاکتام از جمله پنی سیلین ها و سفالوسپورین ها را تجزیه و غیرفعال می کنند.
• سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB): نوعی سل ناشی از باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس که حداقل به ایزونیازید و ریفامپیسین، دو تا از قوی ترین داروهای خط اول ضد سل، مقاوم هستند.
• پلاسمودیوم فالسیپاروم مقاوم به چند دارو: انگل مسئول شدیدترین شکل مالاریا در برابر داروهای ضد مالاریا متعدد مقاومت نشان داده است و درمان را چالش برانگیزتر می کند.
• کلبسیلا پنومونیه تولید کننده کارباپنماز (KPC)
• سل مقاوم به MDR

2️⃣ XDR (Extensively Drug Resistant): شامل باکتری هایی که فقط به یک تا دو آنتی بیوتیک درکلاس های مختلف حساس هستند. این اصطلاح ابتدا در پاسخ به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ابداع شد که به عوامل خط اول (ایزونیازید و ریفامپیسین)، فلوروکینولون و یک یا چند داروی تزریقی خط دوم (آمیکاسین، کانامایسین و کاپرومایسین) مقاوم بود.

XDR به میکروارگانیسم‌هایی مانند باکتری‌ها، ویروس‌ها، قارچ‌ها و انگل‌ها اطلاق می‌شود که در برابر طیف وسیعی از عوامل ضدمیکروبی، از جمله مواردی که به عنوان آخرین راه‌حل در نظر گرفته می‌شوند، مقاومت ایجاد کرده‌اند. درمان عفونت های ناشی از ارگانیسم های XDR بسیار دشوار است، زیرا گزینه های درمانی موجود محدود، کمتر موثر و اغلب با عوارض جانبی بیشتری همراه هستند.

XDR شکل شدیدتری از مقاومت چند دارویی (MDR) است و تهدیدی قابل توجه برای سلامت عمومی است. توسعه ارگانیسم‌های مقاوم به دارو عمدتاً به دلیل استفاده بیش از حد و سوء استفاده از عوامل ضد میکروبی و همچنین گسترش سویه‌های مقاوم بین افراد و در محیط‌های مختلف است.

برخی از نمونه‌هایی از ارگانیسم‌های بسیار مقاوم به دارو عبارتند از:

• سل بسیار مقاوم به دارو (XDR-TB): شکلی از سل ناشی از باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس که به حداقل چهار داروی اصلی ضد سل، از جمله ایزونیازید و ریفامپیسین (که MDR-TB را تعریف می کنند) مقاوم است. همچنین هر فلوروکینولون و حداقل یکی از سه داروی خط دوم تزریقی (آمیکاسین، کاپرومایسین، یا کانامایسین).
• انتروکوک مقاوم به وانکومایسین (VRE): باکتری انتروکوک که به وانکومایسین، یک آنتی بیوتیک آخرین راه که برای درمان عفونت های شدید ناشی از این باکتری ها استفاده می شود، مقاومت نشان داده است.
• انتروباکتریاسه های مقاوم به کارباپنم (CRE): گروهی از باکتری ها، از جمله اشریشیا کلی و کلبسیلا پنومونیه، که نسبت به کارباپنم ها، دسته ای از آنتی بیوتیک ها که اغلب به عنوان آخرین راه حل برای درمان عفونت های شدید استفاده می شوند، مقاومت ایجاد کرده اند.

3️⃣ PDR (Pan Drug Resistant): شامل باکتری هایی که به تمامی آنتی بیوتیک های مورد سنجش، مقاومت نشان داده اند. این بدان معناست که هیچ درمان موثری برای مبارزه با عفونت ناشی از این نوع باکتری وجود ندارد. مقاومت دارویی پان یک نگرانی جدی برای سلامت عمومی است، زیرا می تواند منجر به بیماری طولانی مدت، افزایش هزینه های مراقبت های بهداشتی و حتی مرگ شود. قضاوت درباره شیوع باکتری PDR دشوار است.

با این حال، باکتری های گرم منفی PDR در بیش از 20 کشور در تمام مناطق جهان گزارش شده است. مرگ و میر در بیماران آلوده به این باکتری ها بالا است (به طور متوسط حدود 50 درصد) اما بسیار متغیر است.

برای جلوگیری از گسترش باکتری‌های مقاوم به دارو، رعایت بهداشت خوب، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها فقط در مواقع ضروری و طبق تجویز و پیروی از اقدامات کنترل عفونت در مراکز مراقبت‌های بهداشتی مهم است.

⚪️ هر آزمایشگاه پس ازمشاهده ی سوش های مقاوم به آنتی بیوتیک هادرهریک از پاترن های سه گانه ی XDR ,MDR ,PDR ضمن گزارش روتین آنتی بیوگرام بیمار، درقالب یادداشت گذاری [Notification] به پزشک معالج در مورد مشاهده ی مقاومت دارویی در بیمار (Alert value) یادآوری کند:

✅Note : Isolated species is a MDR or XDR or PDR.

فهرست باکتری های مقاوم به آنتی بیوتیک اولویت دار سازمان بهداشت جهانی(WHO):

اولویت یک (بسیار حیاتی):

• اسینتوباکتر بومانی، مقاوم به کارباپنم
• سودوموناس آئروژینوزا، مقاوم به کارباپنم
• انتروباکتریاسه، مقاوم به کارباپنم، تولید کننده ESBL

اولویت دو (اهمیت بالا):

• انتروکوکوس فاسیوم، مقاوم به وانکومایسین
• استافیلوکوکوس اورئوس، مقاوم به متی سیلین، ونکومایسین مقاومت متوسط (intermediate) یا کاملا مقاوم
• هلیکوباکتر پیلوری، مقاوم به کلاریترومایسین
• کمپیلوباکتر، مقاوم در برابر فلوروکینولون
• سالمونلاها، مقاوم به فلوروکینولون
• نایسریا گونوره، مقاوم به سفالوسپورین، مقاوم به فلوروکینولون

اولویت سه (اهمیت متوسط):

• استرپتوکوک پنومونیه، پنی سیلین غیر حساس
• هموفیلوس آنفولانزا، مقاوم به آمپی سیلین
• شیگلا، مقاوم در برابر فلوروکینولون

Reference: www.who.int

ترجمه و نگارش:

دکترعلیرضالطفی کیان

دکترای علوم آزمایشگاهی بالینی

ازدانشگاه علوم پزشکی ایران