ماکرو TSH + چالش های تشخیص و تفسیر آن

ماکرو TSH، همچنین به عنوان ماکرو تیروتروپین شناخته می شود، برای توصیف وضعیتی استفاده می شود که در آن مولکول های تیروتروپین (TSH) به ایمونوگلوبولین ها متصل می شوند و کمپلکس های بزرگی را تشکیل می دهند. این اتصال منجر به وضعیتی می شود که در آن مولکول TSH نمی تواند به طور موثر غده تیروئید را تحریک کند و در نتیجه باعث تشخیص اشتباه بالقوه و درمان غیر ضروری اختلال عملکرد تیروئید می شود.

نتایج نهاییِ TFT [Thyroid Function Tset] یک زن جوان بدون هیچ گونه سابقه پرشکی خاص و یا اختلالات تیروئیدی به پیوست می باشد. این خانم ۲۵ ساله برای انجام آزمایش های روتین پیش از بارداری به آزمایشگاه مراجعه کرده است. بیمار هنگام پذیرش فقط سابقه مصرف اسید فولیک را اعلام کرده است. نتیجه TSH پس از تکرار بر روی دو نمونه سرم با فاصله هفت روز و با دو پلتفرم ایمونواسی متفاوت (CLIA & ECLIA) برای تأیید در کارتابل شما به عنوان مسئول فنی و یا سوپروایزر آزمایشگاه قرار گرفته است. با توجه به کلینیک و سابقه ی بیمار چه کامنت یا یادداشتی برای رویکرد بهتر وی ضروری می باشد؟

ماکرو TSH، چالش های تشخیص و تفسیر آن

ماکرو مولکول TSH یک چالش دیاگنوستیک در کلینیک محسوب می گردد. ماکرو TSH یک تداخل آزمایشگاهی نادر است که در سنجش آزمایشگاهی TSH مداخله می کند ‌و باعث نتایج افزایش یافته ی ِکاذب TSH می شود. ماکرو TSH یک ماکرومولکول کمپلکس ْمتشکل از ایمونوگلوبولین ِاتوایمیون آنتی – (IgG) TSH و گاها آلبومین همراه با مولکول TSH می باشد.

بیمار با ماکرو TSH در روش های ایمونواسی، TSH بالا دارد درحالی که fT4 و fT3 آن در محدوده نرمال است و بیمار تابلوی آزمایشگاهی هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال را تقلید می کند در حالیکه سمیولوژی یوتیروییدی را بروز می دهد. در این کیس ها با درمان ِ لِووتراپی (لووتیروکسین) معمولا کاهشی در سطح TSH مشاهده نمی گردد. حال آنکه در کلینیک معمولاً free T4 نرمال به همراه TSH افزایش یافته مؤید کیس های هیپوتیروییدی ساب کلینیکال است که اغلب به دنبال لِووتراپی سطح TSH بیمار کاهش یافته و پاسخ به درمان مناسب است.

چون اتوآنتی بادی های TSH می توانند هم در روند تشخیص و هم در پروسه درمان بیماران ایجاد مشکل کنند توصیه می شود در کیس های اِسمپتوماتیک، پیش ازاینکه بیمار بر روی هرگونه درمان [Hormon replacement Therapy] HRT قرارگیرد، همواره ماکرو TSH ابتدا اسکرین گردد. به طورمعمول در این کیس ها افزایش ایزوله [Isolated TSH elevation] TSH را در غیاب علایم تیپیک هیپوتیروییدی مشاهده می کنیم که می تواند به سردرگمی تفسیر نتایج TFT بیانجامد.

شیوع ماکرو TSH در افراد سالم حدوداً زیر یک درصد می باشد ولی همین درصد پایین نیز می تواند در برخی مواقع اعتبار آزمایشگاه را شدیداً زیر سئوال ببرد، بنابراین نباید نادیده گرفته شود. لازم به ذکر است درصد شیوع ماکرو TSH در بیماران با اختلالات اتوایمیون تیروییدی به مراتب بالاتر است مثلا در کیس های تیروئیدیت هاشیموتو تا 4/6 درصد هم گزارش شده است.

✴️ به نظر نگارنده تشخیص و گزارش موارد ِهرچند نادر ِ ماکرو TSH در عمل، به تعامل نزدیک آزمایشگاه کلینیکال و اندوکرینولوژیست ها نیاز مبرم دارد و قطعاً این همکاری به مدیریت هرچه بهتر بیماران خواهید انجامد.

متدهای پیشنهادی که آزمایشگاه کلینیکال در کیس های مشکوک به ماکرو TSH می تواند بر روی سرم بیمار قبل از سنجش مجدد TSH انجام دهد تا تداخل ماکرو TSH را مشخص نماید عبارتند از:

⭕️ PEG- precipitation test
⭕️ HAMA interference test (Human Anti-Mouse Antibody)
⭕️ GFC (Gel Filtration Chromatography ) in pH: 3.0 & 7.2
⭕️ Protein G addition test
⭕️ Rule of elevated RF

روش های شناسایی و تشخیص ماکرو TSH متنوع و گوناگون هستند. روش پرسیپیتاسیون با PEG از شایعترین متدهای غربالگری ماکرو TSH می باشد [screening method]. از متدهای تأیید کننده ی سرم های اسکرین مثبت ماکرو TSH، روش ژل فیلتراسیون کروماتوگرافی است [confirmatory test]. در این متد برای ریکاوری سرم از افزودن آگاروز پروتئین G برای جذب IgG سرم استفاده می شود. در این متد ابتدا هم حجم سرم از آگاروز G به آن اضافه کرده به مدت ۳ ساعت در ۴ درجه انکوبه می کنیم و سپس ۵ دقیقه در دور ۱۲۰۰۰ سانتریفوژ نموده از مایع رویی آن برای تست مجدد TSH استفاده می کنیم.

در کیس های اِسمپتوماتیک با افزایش ایزوله ی TSH [اغلب با TSH> 40 IU/L] آزمایشگاه می تواند کامنتی مشابه متن زیر را در گزارش نهایی بیمار بگذارد تا احتمال ماکرو TSH در تشخیص های افتراقی توسط پزشک معالج مربوطه در نظر گرفته شود:

✅Comment: If the patient is asymptomatic, the presence of macro-TSH should be considered. So macro-TSH screening by pre & post PEG recovery is recommended.

در سایت Bioscientifica در مورد ماکرو TSH بیشتر بخوانید:

ماکرو TSH دارای جرم مولکولی >150 کیلو دالتون است و از TSH مونومر 28 کیلو دالتون در کروماتوگرافی فیلتراسیون ژل متمایز است. به دلیل اندازه مولکولی بزرگ، پاکسازی ماکرو TSH ممکن است به تعویق بیفتد و در گردش خون تجمع یابد و منجر به افزایش سطح سرمی TSH شود. از آنجایی که فعالیت زیستی ماکرو TSH پایین است، سطوح هورمون تیروئید با وجود افزایش سطح TSH طبیعی است. پاتوژنز ماکرو TSH به طور کامل شناخته نشده است، اما عمدتاً مجموعه ای از TSH با IgG است.

Reference:
➖ The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,Volume 97, Issue 6, 1 June 2012, Pages 1823-1828.
➖ Diagnostic and therapeutical significance of macro-TSH in patients with Hashimoto’s thyroiditis.Orv Hetil.2017 Aug ;158(43):1346-1350.doi :10.1556/650.2017.30831.
➖ Variability in the detection of macro-TSH in different immunoassay systems.Eur J Endocrinol.2016 Jan : 174(1):9-15.doi: 10.1530/EJE-15-0883.EPub 2015 oct 5.

نگارش و ترجمه:

دکتر علیرضا لطفی کیان
دکترای علوم آزمایشگاهی بالینی
از دانشگاه علوم پزشکی ایران