ایمونوگلوبولین ها

ایمونوگلوبولین ها که به عنوان آنتی بادی نیز شناخته می شوند، مولکول های گلیکوپروتئینی هستند که توسط پلاسماسل ها(یک نوع گلبول سفید خون) تولید می شوند. آنها به عنوان بخش مهمی از پاسخ ایمنی، با شناسایی و اتصال بسیار اختصاصی به آنتی ژن موجودات خارجی مانند باکتری ها، انگل ها و ویروس ها در کمک به تخریب آنها عمل می کنند.

اسامی دیگر:

  • Total Immunoglobulins
  • Immunoglobulin A
  • Immunoglobulin G
  • Immunoglobulin D
  • Immunoglobulin M
  • Immunoglobulin E
  • Immunoglobulins Quantitative

آنچه در ادامه می‌خوانید:

چرا آزمایش ایمونوگلوبولین ها درخواست می شود؟

  • برای کمک به ارزیابی وضعیت سیستم ایمنی فرد
  • برای تشخیص و نظارت بر کمبود یا کمبود یک یا چند ایمونوگلوبولین مخصوصا(IgG، IgA و IgM)
  • تشخیص یا مانیتور گاموپاتی های مونوکلونال و نقص ایمنی

چه زمانی آزمایش ایمونوگلوبولین ها بایستی انجام شود؟

  • هنگامی که عفونت های مکرر و/یا اسهال مزمن دارید.
  • هنگامی که پزشک شما به کمبود ایمونوگلوبولین یاافزایش بیش از حد یک ایمونوگلوبولین خاص مشکوک است.
  •  به طور دوره ای برای پایش وضعیتی که بر سطوح ایمونوگلوبولین تأثیر می گذارد که ممکن است ژنتیکی (کمبود IgA انتخابی) یا اکتسابی (HIV/AIDS، مولتیپل میلوما) باشد.

نمونه مورد نیاز برای آزمایش ایمونوگلوبولین ها:

  • ظرف/لوله: لوله با درب قرمز یا زرد(ترجیحا همراه با ژل جداکننده)/ظرف استریل در پیچ دار/ ظرف ادرار
  • نوع نمونه: سرم/ مایع مغزی نخاعی(CSF)/ بزاق یا مایعات دیگر/ ادرار
  • حجم نمونه: 1 میلی لیتر
ظروف جمع آوری نمونه مخصوص آزمایش ایمونوگلوبولین ها
ظروف جمع آوری نمونه مخصوص آزمایش ایمونوگلوبولین ها

مطلب پیشنهادی:لوله های آزمایش و ضد انعقادها

شرایط-نگهداری-دمایی-نمونه-آزمایش-ایمونوگلوبولین-هاشرایط-قبول-یا-رد-نمونه-آزمایش-ایمونوگلوبولین-هانام روش انجام آزمایش ایمونوگلوبولین ها:

نفلومتری

شرح روش

در روش نفلومتری، نور پراکنده شده بر روی کمپلکس های آنتی ژن-آنتی بادی اندازه گیری می شود. شدت نور پراکنده اندازه گیری شده متناسب با مقدار کمپلکس آنتی ژن-آنتی بادی در نمونه تحت شرایط خاص است. اگر حجم آنتی بادی ثابت نگه داشته شود، سیگنال متناسب با حجم آنتی ژن رفتار می کند.

یک منحنی مرجع توسط یک استاندارد با محتوای آنتی ژن شناخته شده ایجاد می شود که بر اساس آن سیگنال های نور پراکنده نمونه ها را می توان به عنوان غلظت آنتی ژن ارزیابی و محاسبه کرد.

کمپلکس های آنتی ژن-آنتی بادی زمانی تشکیل می شوند که یک نمونه حاوی آنتی ژن و آنتی سرم مربوطه در یک کووت قرار داده شود. یک پرتو نور با یک دیود ساطع کننده نور تولید می شود که از طریق کووت منتقل می شود. نور بر روی کمپلکس های ایمنی موجود پراکنده می شود. آنتی ژن و آنتی بادی در اندازه گیری اولیه مخلوط می شوند، اما هنوز کمپلکسی تشکیل نشده است. در اندازه گیری نهایی یک کمپلکس آنتی ژن-آنتی بادی تشکیل می شود.

اساس روش نفلومتری
اساس روش نفلومتری

نتیجه با کم کردن مقدار اندازه گیری نهایی از اندازه گیری اولیه محاسبه می شود. توزیع شدت نور پراکنده شده به نسبت اندازه ذرات کمپلکس آنتی ژن-آنتی بادی به طول موج تابیده شده بستگی دارد.

آمادگی قبل از انجام آزمایش ایمونوگلوبولین ها:

به آمادگی خاصی نیاز ندارد

در درخواست آزمایشگاه مشخص کنید که آیا بیمار در 6 ماه گذشته واکسیناسیون یا ایمن سازی دریافت کرده است یا خیر.

چه چیزی در آزمایش ایمونوگلوبولین ها مورد بررسی قرار می گیرد؟

پروتئین های موجود در خون از آلبومین و گلوبولین تشکیل شده اند. انواع مختلفی از گلوبولین وجود دارد که یکی از آنها گاما گلوبولین است. آنتی بادی ها از پروتئین گاما گلوبولین ساخته شده اند و ایمونوگلوبولین نامیده می شوند. در اینجا کلاس های بسیاری از ایمونوگلوبولین ها (آنتی بادی ها) وجود دارد.

پروتئین-های-مختلف-سرم
پروتئین های مختلف سرم

ایمونوگلوبولین ها نقش کلیدی در سیستم ایمنی بدن دارند. آنها پروتئین هایی هستند که توسط سلول های ایمنی خاصی به نام پلاسماسل در پاسخ به باکتری ها، ویروس ها و سایر میکروارگانیسم ها و همچنین قرار گرفتن در معرض مواد دیگری که توسط بدن به عنوان آنتی ژن های مضر “غیر خود” شناخته می شوند، تولید می شوند. این آزمایش میزان ایمونوگلوبولین های IgA،  IgGو IgM را در خون و در شرایط خاص در مایع مغزی نخاعی (CSF) یا بزاق اندازه گیری می کند.

انواع-ایمونوگلوبولین
انواع ایمونوگلوبولین

اولین باری که یک فرد آلوده می شود یا در معرض یک ماده خارجی (آنتی ژن) قرار می گیرد، سیستم ایمنی بدن آن میکروارگانیسم یا ماده را به عنوان “غیر خود” تشخیص می دهد و سلول های پلاسما را تحریک می کند تا ایمونوگلوبولین(های) خاصی تولید کنند که آنتی بادی نیز نامیده می شود. آنتی بادی ها به میکروارگانیسم یا هر جسم خارجی متصل شده و آن را خنثی می کند. با قرار گرفتن در معرض دوباره، سیستم ایمنی آنتی ژنی را که با آن مواجه شده است “به یاد می آورد” که امکان تولید سریع آنتی بادی های بیشتری را فراهم می کند و در مورد میکروارگانیسم ها، به جلوگیری از عفونت مجدد کمک می کند.

نحوه تولید آنتی بادی
نحوه تولید آنتی بادی

پلاسماسل
پلاسماسل

پنج کلاس ایمونوگلوبولین و چندین زیر کلاس وجود دارد. هر کلاس نشان دهنده گروهی از آنتی بادی ها است و هر کدام نقش متفاوتی دارد. طبقات ایمونوگلوبولین ها عبارتند از:

IgM (ایمونوگلوبولین M)

آنتی بادی های IgM به عنوان اولین پاسخ بدن به یک عفونت جدید یا به یک آنتی ژن جدید “غیر خود” تولید می شود که محافظت کوتاه مدت را ارائه می دهد. آنها برای چند هفته افزایش می یابند و سپس با شروع تولید IgG کاهش می یابند. IgM یک ایمونوگلوبولین است که مسئول اصلی گروه خونی ABO و فاکتور روماتوئید است. همچنین در واکنش ایمنی به بسیاری از عفونت ها نقش دارد. IgM از جفت عبور نمی کند، بنابراین افزایش IgM در نوزاد تازه متولد شده نشان دهنده عفونت رحمی مانند سرخجه، سیتومگالوویروس (CMV) یا بیماری های مقاربتی (STD) است.

IgM حدود 10 درصد از ایمونوگلوبولین ها را تشکیل می دهد. به دلیل اندازه بزرگ آن بیشتر به فضای داخل عروقی محدود می شود.
IgM به دو صورت وجود دارد:

  • شکل مونومر IgM به عنوان گیرنده سلول B برای آنتی ژن وجود دارد. دارای چهار دامنه در زنجیره سنگین است.
  • IgM یک فرم پنتامریک موجود در سرم است که با زنجیره J به هم متصل شده و به عنوان یک آنتی بادی عمل می کند.

وزن مولکولی آن (پنتامر) 900000 و 19S است. هر مولکول دارای وزن مولکولی 65000 است. غلظت آن تقریبا 120 میلی گرم در دسی لیتر است.نیمه عمر آن 10 روز است.
IgM به عنوان یک پنتامر کارآمدترین فعال کننده مکمل برای واکنش لیتیک است. دارای 10 محل اتصال آنتی ژن بالقوه است.
IgM یک Ab خنثی کننده سم ضعیف است. اما یک آنتی بادی آگلوتینه کننده قوی است. همچنین در واکنش های سیتولیتیک نقش دارد.

ایمونوگلوبولین M IgM
ایمونوگلوبولین M

ویژگی های IgM:

محل حضورعملکردافزایش درکاهش در
سرمسیستم کمپلمان را فعال می کند
اولین پاسخ ایمنی هومورال است
در برابر باکتری های گرم منفی تولید می شود
فاکتور روماتوئید IgM است
در سیستم گروه خونی ABO تولید می شود
ماکروگلوبولینمی والدنشتروم
لنفوما
عفونت سرخجه در نوزادان
مونونوکلئوز عفونی
مالاریا
تب راجعه
تریپانوزومیازیس
بروسلوز
اکتینومیکوزیس
آمیلوئیدوز
میلوم IgG و IgA
آگاماگلوبولینمی
لوسمی لنفوسیتی
دیسگاماگلوبولونمی

IgG (ایمونوگلوبولینG)

حدود 70 تا 80 درصد از ایمونوگلوبولین های موجود در خون IgG هستند. آنتی‌بادی‌های اختصاصی IgG در طول عفونت اولیه یا قرار گرفتن در معرض آنتی‌ژن دیگر تولید می‌شوند، چند هفته پس از شروع عفونت افزایش می‌یابند، سپس کاهش می‌یابند و تثبیت می‌شوند.

بدن یک کاتالوگ از آنتی بادی های IgG را حفظ می کند که هر زمان که در معرض همان آنتی ژن قرار گرفت می تواند به سرعت بازتولید شود. آنتی بادی های IgG اساس محافظت طولانی مدت در برابر میکروارگانیسم ها را تشکیل می دهند. در افراد دارای سیستم ایمنی طبیعی، IgG کافی برای جلوگیری از عفونت مجدد تولید می شود. واکسیناسیون از این فرآیند برای جلوگیری از عفونت های اولیه استفاده می کند و با قرار دادن فرد در معرض یک میکروارگانیسم زنده ضعیف شده یا آنتی ژنی که تشخیص میکروارگانیسم را تحریک می کند، به فهرست آنتی بادی های IgG اضافه می کند.

IgG تنها ایمونوگلوبولین است که می تواند از جفت عبور کند. آنتی بادی های IgG مادر از جنین در دوران بارداری و نوزاد در چند ماه اول زندگی محافظت می کند. چهار زیر گروه از IgG وجود دارد: IgG1، IgG2، IgG3 و IgG4.

 

 

انواع-ایمونوگلوبولین
زیر گروه های مختلف IgG

زیرگروه های IgG دارای عملکردهای مختلف و غلظت سرمی متفاوتی هستند که در جدول زیر نشان داده شده است:

زیرگروه های IgG:

ویژگی هاIgG1IgG2 IgG3 IgG4
درصد از کل6520105
فعال سازی کمپلمان+++++-
انتقال از جفت++++++++
اتصال برای گیرنده γ
FcγR1
FcγR2
FcγR3

++
++
++

-
-
-

++
++
++

+
-
-
پاسخ اصلی آنتی باکتریال +++++
پاسخ ضد توکسین++++++

مطلب پیشنهادی:نکته پاراکلینیکال روز شماره 1 (اهمیت دیاگنوستیک IgG4)

  • IgG می تواند کمپلمان را فعال کند.
  • IgG اپسونین اصلی است که به فاگوسیتوز کمک می کند.
  • وزن مولکولی آن 150000 تا 170000 است.
  • نیمه عمر IgG تقریباً 21 روز است.
  • IgG تنها Ig است که می تواند از جفت در انسان عبور کند.
  • IgG می تواند باعث خنثی سازی سموم شود.
  • IgG در ADCC (سمیت سلولی وابسته به آنتی بادی) شرکت می کند.
  • حضور آن در فضاهای خارج عروقی و داخل عروقی 50/50 است.
  • IgG به راحتی در فضاهای خارج عروقی منتشر می شود.
  • زیر کلاس IgG3 کمی بزرگتر از انواع دیگر با وزن مولکولی 170000 است.

ویژگی های IgG:

محل حضورعملکردافزایش درکاهش در
پلاسما
جفت
مایع های میان بافتی
از جنین و نوزادان تازه متولد شده محافظت می کند
سیستم کمپلمان را فعال می کند
Ab اصلی در پاسخ ثانویه است
ضد باکتری، ویروس و سموم است
بیماری های کبدی
میلوم IgG
تمام عفونت های حاد و مزمن
تب روماتیسمی
سارکوئیدوز
گرسنگی
آگاماگلوبولونمی
آمیلوئیدوز
سموم بارداری
لوسمی لنفوسیتی

IgA (ایمونوگلوبولین A)

حدود 15 درصد از کل ایمونوگلوبولین های خون را تشکیل می دهد. در بزاق، اشک، ترشحات برونش، مخاط دهان، مایع پروستات، ترشحات واژن، ترشحات روده کوچک، آغوز و شیر مادر یافت می شود. IgA از عفونت در نواحی مخاطی بدن مانند دستگاه تنفسی (سینوس و ریه) و دستگاه گوارش (معده و روده) محافظت می کند. هنگامی که در دوران شیردهی از مادر به نوزاد منتقل می شود، به محافظت از دستگاه گوارش نوزاد کمک می کند. مقدار قابل توجهی IgA توسط نوزاد تا بعد از 6 ماهگی تولید نمی شود، بنابراین هر IgA موجود در خون نوزاد قبل از آن زمان از شیر مادر است.

 

ایمونوگلوبولین A
ایمونوگلوبولین A
  • IgA توسط پلاسماسل های که بیشتر در سطوح مخاطی قرار دارند، سنتز می شود.
  • به صورت مونومر و دایمر وجود دارد.
  • در نوع دایمر، دو مونومر (مولکول IgA) با زنجیره J (پپتید کوتاه) به هم متصل می شوند.
  • نیمه عمر آن 6 روز است.
  • مولکول IgA ترشحی از دو واحد پایه 4 زنجیره ای تشکیل شده است. با یک پپتید کوتاه زنجیره J متصل می شود.
  • نقش مهمی در دفاع میزبان از سطوح مخاطی گرم و مرطوب دارد که توسط IgA ترشحی حاصل می شود.
  • در سرم، معمولاً به صورت مونومر (80%) وجود دارد.
  • فرم دایمر در ترشحات وجود دارد و با کمک گیرنده پلی ایمونوگلوبولین (IgA- poly-IgR) که توسط سلول های اپیتلیال تولید می شود ترشح می شود.
  • کمبود IgA منجر به عفونت دستگاه گوارش و دستگاه تنفسی می شود.
  • نقش عمده‌ای در محافظت از عفونت‌های باکتریایی، ویروسی و تک یاخته‌ای مخاط با جلوگیری از چسبندگی و کلونیزاسیون آنها دارد.
  • می تواند کمپلمان را از مسیر آلترناتیو فعال کند.
  • IgA یک اپسونین موثر است که با گیرنده Fc α روی مونوسیت ها و نوتروفیل ها واکنش نشان می دهد.
  • فعالیت ضد ویروسی دارد.
  • IgA توسط سلول‌های دیواره‌های روده تولید می‌شود و از آنجا می‌تواند مستقیماً وارد لومن شود یا در گردش خون منتشر شود. همانطور که IgA از طریق سلول های اپیتلیال روده یا سلول های کبدی منتقل می شود، گلیکوپروتئینی به نام قطعه ترشحی را متصل می کند. این قطعه ترشحی از IgA در برابر هضم توسط آنزیم های پروتئولیتیک دستگاه گوارش محافظت می کند و یک مولکول پیچیده به نام IgA ترشحی را تشکیل می دهد.این IgA ترشحی از سطوح در برابر میکروارگانیسم های مهاجم محافظت می کند.

ویژگی های IgA:

محل حضورعملکردافزایش درکاهش در
دستگاه گوارش
دستگاه تنفسی
شیر، آغوز
اشک
بزاق
سیستم ادراری تناسلی
ترشحات اگزوکرین
از غشای مخاطی در برابر باکتری ها و ویروس ها محافظت می کند
کمپلمان را از طریق یک مسیر آلترناتبو فعال می کند
محافظت از غشاهای مخاطی در برابر سموم، آگلوتینین های ضد باکتریایی، ANA، و مواد آلرژیک
عفونت های مزمن
میلوم IgA
بیماری های کبدی
بیماری های خود ایمنی
سندرم Wiskott Aldrich
آگاگلوبولینمی
لوسمی لنفوسیتی
بدخیمی ها
سندرم سوء جذب
هیپوگاماگلوبولینمی
آتاکسی آلانژکتازی ارثی

IgD (ایمونوگلوبولین D)

  • در غلظت های بسیار کم در خون یافت می شود.
  • IgD به صورت مونومر با وزن مولکولی 180000 وجود دارد و 7S است.
  • IgD دارای چهار دامنه در زنجیره های سنگین است.
  • حدود 0.2 درصد از کل ایمونوگلوبولین تقریباً 3 تا 5 میلی گرم در دسی لیتر است.
  • گزارش‌های جداگانه‌ای از فعالیت آنتی‌بادی آن (به عنوان مثال علیه انسولین، پنی سیلین، پروتئین شیر، توکسوئید دیفتری، آنتی ژن هسته‌ای و آنتی‌ژن تیروئید) وجود دارد.
  • عملکرد اصلی آن مشخص نیست اما ممکن است در تمایز لنفوسیت های B نقش داشته باشد.
  • نیمه عمر آن 2 تا 3 روز است.
  • نمی تواند از سد جفت عبور کند.

ایمونوگلوبولین-D
ایمونوگلوبولین D

ویژگی های IgD:

محل حضورعملکردافزایش درکاهش در
خون بند ناف
سرم
کمک به گیرنده سلول Bمیلوم IgD
عفونت های مزمن
مشاهده نشده

IgE (ایمونوگلوبولینE)

با آلرژی ها، بیماری های آلرژیک و عفونت های انگلی مرتبط است. تقریباً همیشه به عنوان بخشی از پانل خونی آزمایش آلرژی اندازه گیری می شود، اما معمولاً به عنوان بخشی از آزمایش کمی ایمونوگلوبولین ها گنجانده نمی شود.

ایمونوگلوبولینE
ایمونوگلوبولین E

فعال سازی ماست سل توسط ایمونوگلوبین E
فعال سازی ماست سل توسط ایمونوگلوبین E

  • IgE به صورت مونومر با وزن مولکولی 190000 وجود دارد.
  • 0.004 درصد کل ایمونوگلوبولین است.
  • IgE بزرگترین مونومر Ig است، به دلیل وجود چهار دامنه CH.
  • IgE با واکنش های حساسیت نوع I (واکنش های آلرژیک) همراه است.
  • IgE منجر به یک واکنش آنافیلاکتیک خواهد شد.
  • IgE نمی تواند کمپلمان را از طریق مسیر کلاسیک فعال کند.
  • در مصونیت برای آلودگی انگلی مهم است.
  • غلظت آن در سرم افراد سالم بسیار کم است (150 نانوگرم در میلی لیتر در افراد غیر آتوپیک)
  • به FcεRI متصل می شود که یک گیرنده با میل ترکیبی بالا در ماست سل ها و بازوفیل ها است.
  • منجر به آزاد شدن هیستامین و هپارین از ماست و سلول های بازوفیل می شود.
  • Fc ε RII با میل ترکیبی کم (CD23) روی لنفوسیت های B و ائوزینوفیل ها وجود دارد.
  • نمی تواند از سد جفت عبور کند.

ویژگی های IgE:

محل حضورعملکردافزایش درکاهش در
سرم
مایع بینابینی
آنافیلاکسی (واکنش آلرژیک)
نوع واکنش حساسیت شدید
در برابر هجوم انگلی محافظت می کند
آسم
تب یونجه
میلوم IgE
درماتیت آتوپیک
واکنش آنافیلاکتیک
آگاماگلوبولینمی مادرزادی

مطلب پیشنهادی: آزمایش ایمونوگلوبولین E 

آزمایش ایمونوگلوبولین ها مقدار کل هر کلاس ایمونوگلوبولین اولیه، IgA، IgM و IgG را بدون تمایز بین زیر کلاس ها اندازه گیری می کند. آزمایش جداگانه می تواند برای اندازه گیری زیر کلاس های ایمونوگلوبولین و/یا برای شناسایی و اندازه گیری آنتی بادی های خاص انجام شود.

شرایط مختلف می تواند باعث افزایش (هیپرگاماگلوبولینمی) یا کاهش (هیپوگاماگلوبولینمی) در تولید ایمونوگلوبولین ها شود. برخی از آنها باعث افزایش یا کمبود تمام طبقات ایمونوگلوبولین ها می شوند در حالی که برخی دیگر تنها بر یک دسته تأثیر می گذارند. برخی از شرایط از نسلی به نسل دیگر منتقل می شود (ارثی) و برخی دیگر اکتسابی است.

روش های آزمایشگاهی برای شناسایی پروتئین های مونوکلونال زنجیره سبک خاص مرتبط با بیماری های خاص نئوپلاستیک و غیرنئوپلاستیک به طور فزاینده ای در دسترس هستند. اگرچه معمولاً برای تفسیر یک کلاس ایمونوگلوبولین بالا به عنوان پلی کلونال در مقابل مونوکلونال به الکتروفورز نیاز است، معمولاً برای مشخص کردن یک پروتئین مونوکلونال ایمونوفیکساسیون لازم است. اگر یک پیک M مجزا وجود داشته باشد، پروتئین مونوکلونال را می توان با ایمونوگلوبولین های کمی (در خون یا ادرار با ایمونونفلومتری) کنترل کرد.

افزایش غلظت ایمونوگلوبولین سرم به دلیل تکثیر پلی کلونال یا اولیگوکلونال ایمونوگلوبولین در بیماری های کبدی (هپاتیت، سیروز کبدی)، بیماری های بافت همبند و عفونت های حاد و مزمن رخ می دهد.

افزایش ایمونوگلوبولین ها ممکن است در گاموپاتی های مونوکلونال مانند مولتیپل میلوما، آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه، گاموپاتی های مونوکلونال با اهمیت نامشخص و اختلالات مرتبط رخ دهد. کاهش سطح ایمونوگلوبولین در بیماران مبتلا به نقص ایمنی اکتسابی یا مادرزادی دیده می شود. آزمایش های ایمونولوژیک خاص می تواند عوامل اتیولوژیک عفونت یا آلرژی را نشان دهد. می توان از آن برای نظارت بر درمان و عود استفاده کرد. آزمایش می تواند نوع بیماری بافت همبند، شدت آن، سیر بالینی و پاسخ به درمان را تعیین کند.

عوامل مداخله گر در آزمایش ایمونوگلوبولین ها

داروهایی که ممکن است باعث افزایش سطح ایمونوگلوبولین شوند، بسیارند. تعدادی از موارد رایج مورد استفاده عبارتند از: گاماگلوبولین درمانی، هیدرالازین، ایزونیازید (INH)، فنی توئین (دیلانتین)، پروکائین آمید، و سموم و آنتی توکسین کزاز.

مطلب پیشنهادی: تداخلات دارویی در آزمایش ها

اهمیت بالینی آزمایش ایمونوگلوبولین ها

افزایش سطح IgA

  • بیماری های مزمن کبدی (مانند سیروز صفراوی اولیه)
  • عفونت های مزمن
  • بیماری التهابی روده: پاتوفیزیولوژی این مشاهدات به خوبی شناخته شده نیست.

کاهش سطح IgA

  • آتاکسی تلانژکتازی
  • نقص مادرزادی ایزوله: این بیماری ها ناشی از نقص IgA ایزوله یا ایمونوگلوبولین ترکیبی است.
  • هیپوپروتئینمی (به عنوان مثال، سندرم نفروتیک، انتروپاتی های از دست دادن پروتئین): هیپوپروتئینمی ناشی از این بیماری ها باعث کمبود IgA می شود.
  • سرکوب سیستم ایمنی دارویی (استروئیدها، دکستران): تولید IgA کاهش می یابد.

افزایش سطح IgG

  • عفونت‌های گرانولوماتوز مزمن (مانند سل، گرانولوماتوز وگنر، سارکوئیدوز)
  • واکنش‌های هیپریمونیزاسیون
  • بیماری مزمن کبدی
  • مولتیپل میلوما (نوع IgG مونوکلونال)
  • بیماری های خود ایمنی (به عنوان مثال، آرتریت روماتوئید، بیماری شوگرن، لوپوس اریتماتوز سیستمیک [SLE]): همه شرایط فوق باعث تحریک سنتز IgG می شوند. پاتوفیزیولوژی این مشاهده مشخص نیست.
  • دستگاه های داخل رحمی: این دستگاه ها با ایجاد یک واکنش التهابی موضعی تحت بالینی که برای اسپرم مضر است، کار می کنند. بخشی از این واکنش سنتز IgG است.

کاهش سطح IgG

  • سندرم Wiskott-Aldrich
  • آگاماگلوبولینمی: این بیماری ها نتیجه یک نقص ژنتیکی است که منجر به سنتز ناکافی IgG و سایر ایمونوگلوبولین ها می شود.
  • سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز): در کل سیستم ایمنی دچار نقص ایمنی می شود. IgG و سایر ایمونوگلوبولین ها کاهش می یابد.
  • هیپوپروتئینمی (به عنوان مثال، سندرم نفروتیک، انتروپاتی از دست دادن پروتئین): هیپوپروتئینمی ناشی از این بیماری ها باعث کمبود IgG می شود.
  • سرکوب سیستم ایمنی دارویی (استروئیدها، دکستران): تولید IgG او کاهش می یابد.
  • میلوم مولتیپل غیر IgG
  • لوسمی: تولید IgG کاهش می یابد زیرا مغز استخوان توسط سلول های تومور تسخیر می شود.

افزایش سطح IgM

  • ماکروگلوبولینمی والدنشتروم: یک بدخیمی شبیه به میلوما است که در آن IgM در سطوح بالایی توسط سلول های لنفوپلاسما بدخیم ترشح می شود. از نظر تشخیصی بسیار شبیه به میلوم IgM است.
  • عفونت های مزمن (مانند هپاتیت، مونونوکلئوز، سارکوئیدوز): این عفونت ها پاسخ هومورال و بسیاری از ایمونوگلوبولین ها از جمله IgM را تحریک می کنند.
  • بیماری های خود ایمنی (به عنوان مثال، SLE، آرتریت روماتوئید): پاتوفیزیولوژی او به خوبی شناخته شده نیست. فرض بر این است که این آنتی بادی ها به نحوی در روند بیماری نقش دارند.
  • عفونت های حاد: IgM اولین ایمونوگلوبولین است که به یک عامل عفونی (ویروسی، باکتریایی، انگلی) پاسخ می دهد.
  • اختلالات مزمن کبدی (مانند سیروز صفراوی): پاتوفیزیولوژی به خوبی تعریف نشده است.

کاهش سطح IgM

  • آگاماگلوبولینمی:این بیماری نتیجه یک نقص ژنتیکی است که در آن سنتز IgM و سایر ایمونوگلوبولین ها ناکافی است.
  • ایدز: در کل سیستم ایمنی بدن یک ضایعه ایجاد می کند. IgM و سایر ایمونوگلوبولین ها کاهش می یابد.
  • هیپوپروتئینمی (به عنوان مثال، سندرم نفروتیک، انتروپاتی های از دست دادن پروتئین): هیپوپروتئینمی ناشی از این بیماری ها باعث نقص IgM می شود.
  • سرکوب سیستم ایمنی دارویی (استروئیدها، دکستران): تولید IgM کاهش می یابد.
  • IgG یا IgA مولتیپل میلوم
  • لوسمی: تولید IgM کاهش می یابد زیرا مغز استخوان توسط سلول های تومور تسخیر می شود.

افزایش سطح IgE

  • واکنش های آلرژیک (مانند تب یونجه، آسم، اگزما، آنافیلاکسی): واکنش های آلرژیک تولید آنتی بادی های IgE را تحریک می کنند.
  • عفونت های آلرژیک (مانند آسپرژیلوزیس، انگل ها)

کاهش سطح IgE

  • آگاماگلوبولینمی: می تواند برای IgE خاص باشد یا ممکن است شامل تولید نامناسب همه ایمونوگلوبولین ها باشد.

محدوده مرجع آزمایش ایمونوگلوبولین ها:

IgG

  • 0-<5 months: 100-334 mg/dL
  • 5-<9 months: 164-588 mg/dL
  • 9-<15 months: 246-904 mg/dL
  • 15-<24 months: 313-1,170 mg/dL
  • 2-<4 years: 295-1,156 mg/dL
  • 4-<7 years: 386-1,470 mg/dL
  • 7-<10 years: 462-1,682 mg/dL
  • 10-<13 years: 503-1,719 mg/dL
  • 13-<16 years: 509-1,580 mg/dL
  • 16-<18 years: 487-1,327 mg/dL
  • > or =18 years: 767-1,590 mg/dL

IgA

  • 0-<5 months: 7-37 mg/dL
  • 5-<9 months: 16-50 mg/dL
  • 9-<15 months: 27-66 mg/dL
  • 15-<24 months: 36-79 mg/dL
  • 2-<4 years: 27-246 mg/dL
  • 4-<7 years: 29-256 mg/dL
  • 7-<10 years: 34-274 mg/dL
  • 10-<13 years: 42-295 mg/dL
  • 13-<16 years: 52-319 mg/dL
  • 16-<18 years: 60-337 mg/dL
  • > or =18 years: 61-356 mg/dL

IgM

  • 0-<5 months: 26-122 mg/dL
  • 5-<9 months: 32-132 mg/dL
  • 9-<15 months: 40-143 mg/dL
  • 15-<24 months: 46-152 mg/dL
  • 2-<4 years: 37-184 mg/dL
  • 4-<7 years: 37-224 mg/dL
  • 7-<10 years: 38-251 mg/dL
  • 10-<13 years: 41-255 mg/dL
  • 13-<16 years: 45-244 mg/dL
  • 16-<18 years: 49-201 mg/dL
  • > or =18 years: 37-286 mg/dL

مطلب پیشنهادی: مقادیر بحرانی در آزمایشگاه های تشخیص طبی

توجه: محدوده مرجع و واحد آزمایش وابسته به روش انجام و کیت می باشد و ممکن است در آزمایشگاه های مختلف متفاوت باشد. بنابراین توصیه می گردد که آزمایش ها ترجیحا در یک آزمایشگاه مورد بررسی قرار گیرد.

سوالات متداول

چگونه از نتایج آزمایش ایمونوگلوبولین ها استفاده می شود؟

آزمایش ایمونوگلوبولین ها (Igs) برای تشخیص بیش از حد یا کمبود در سه کلاس اصلی ایمونوگلوبولین ها (IgG، IgA و IgM) استفاده می شود. اطلاعات مهمی در مورد سلامت سیستم ایمنی فرد می دهد و برای کمک به تشخیص شرایط و بیماری های مختلف که بر سطح یک یا چند کلاس Ig تأثیر می گذارد استفاده می شود.

به طور کلی، اختلالات ایمونوگلوبولین را می توان به صورت زیر طبقه بندی کرد:

افزایش ایمونوگلوبولین ها

  • پلی کلونال – مقدار Ig اضافی در هر یک یا همه کلاس های ایمونوگلوبولین از سلول های مختلف ایمنی (پلاسماسل)
  • مونوکلونال – ایمونوگلوبولین های اضافی از کلون های یک پلاسماسل هستند

کمبود ایمونوگلوبولین ها

  • ثانویه (اکتسابی) – شایع ترین کمبود Ig ناشی از یک بیماری زمینه ای یا عامل کمک کننده است.
  • اولیه (ارثی) – اینها اختلالات نادری هستند که در آنها بدن قادر به تولید یک یا چند کلاس ایمونوگلوبولین نیست.

این آزمایش ممکن است همراه با آزمایش های دیگری مانند الکتروفورز پروتئین سرم و/یا ادرار برای کمک به تشخیص و مانیتور شرایط مرتبط با تولید غیر طبیعی یا بیش از حد ایمونوگلوبولین درخواست می شود. در این مورد، ممکن است علاوه بر خون، نمونه ادرار نیز جمع آوری شود.

اگر مقدار بیش از حد یکی از انواع ایمونوگلوبولین وجود داشته باشد، آزمایش های بیشتر با ایمونوفیکساسیون انجام می شود تا مشخص شود که آیا ایمونوگلوبولین از کلون های یک سلول پلاسما غیر طبیعی (گاموپاتی مونوکلونال) می آید یا خیر. گاموپاتی های مونوکلونال با مولتیپل میلوما، بدخیمی سلول های پلاسما دیده می شود. آزمایش زنجیره سبک بدون سرم نیز ممکن است انجام شود.

چه زمانی آزمایش ایمونوگلوبولین ها درخواست می شود؟

آزمایش ایمونوگلوبولین ها زمانی درخواست می‌شود که فرد دارای علائم کمبود ایمونوگلوبولین مانند عفونت‌های مکرر، به‌ویژه دستگاه تنفسی (سینوس، ریه‌ها) یا دستگاه گوارش (معده، روده) و/یا اسهال مزمن باشد.

آزمایش ایمونوگلوبولین ها همچنین ممکن است زمانی که فرد دارای علائم التهاب مزمن یا عفونت مزمن است و هنگامی که پزشک به تولید بیش از حد یا غیر طبیعی ایمونوگلوبولین ها مشکوک است، درخواست شود. این آزمایش ممکن است به صورت دوره ای برای پایش روند وضعیت یک فرد درخواست شود.

آزمایش ایمونوگلوبولین ها همچنین ممکن است بر روی مایع مغزی نخاعی (CSF) هر زمان که پزشک مشکوک باشد که وضعیتی که بر سیستم عصبی مرکزی تأثیر می گذارد ممکن است با تولید بیش از حد ایمونوگلوبولین ها مرتبط باشد، انجام شود.

نتیجه آزمایش ایمونوگلوبولین ها چه چیزی را نشان می دهد؟

نتایج آزمایش‌ها برای سطوح IgG، IgA و IgM معمولاً با هم ارزیابی می‌شوند. نتایج آزمایش غیرطبیعی معمولاً نشان می دهد که چیزی بر سیستم ایمنی تأثیر می گذارد و نیاز به آزمایش بیشتر را نشان می دهد. آزمایش ایمونوگلوبولین ها تشخیصی نیست اما می تواند نشانگر قوی یک بیماری یا شرایط باشد. تعدادی از شرایط وجود دارد که با افزایش و کاهش ایمونوگلوبولین ها همراه است.

سطوح بالا

افزایش ایمونوگلوبولین های پلی کلونال ممکن است با شرایط مختلف دیده شود.

ایمونوگلوبولین های مونوکلونال در تومورهای سلول خونی دیده می شوند که لنفوسیت ها یا سلول های پلاسما را درگیر می کنند. در این اختلالات، به طور معمول افزایش قابل توجهی در یک دسته ایمونوگلوبولین و کاهش در دو دسته دیگر وجود دارد. اگرچه افراد مبتلا ممکن است در کل ایمونوگلوبولین ها افزایش پیدا کنند، اما در واقع دچار نقص ایمنی هستند زیرا بیشتر ایمونوگلوبولین‌های تولید شده غیرطبیعی هستند و به پاسخ ایمنی کمک نمی‌کنند.

سطوح پایین

شایع‌ترین علل کاهش ایمونوگلوبولین ها ، شرایط زمینه‌ای (ثانویه) اکتسابی است که یا بر توانایی بدن در تولید ایمونوگلوبولین‌ها تأثیر می‌گذارد یا باعث افزایش از دست دادن پروتئین از بدن می‌شود. کمبودها ممکن است به دلیل داروهایی مانند سرکوب کننده های ایمنی، کورتیکواستروئیدها، فنی توئین و کاربامازپین یا به دلیل سموم باشد.

نقص ایمنی ارثی نادر است و اغلب به عنوان نقص ایمنی اولیه شناخته می شود. آنها ممکن است بر تولید همه ایمونوگلوبولین ها، یک کلاس واحد، یا یک یا چند زیر کلاس تأثیر بگذارند. برخی از این اختلالات عبارتند از آگاماگلوبولینمی، نقص ایمنی متغیر رایج (CVID)، آگاماگلوبولینمی مرتبط با x، آتاکسی تلانژکتازی ، سندرم Wiskott-Aldrich، سندرم Hyper-IgM، و نقص ایمنی ترکیبی شدید (SCID).

در CSF، ایمونوگلوبولین ها معمولاً در غلظت های بسیار پایین وجود دارند. مثلاً در عفونت‌های سیستم عصبی مرکزی (مننژیت، آنسفالیت)، شرایط التهابی و مولتیپل اسکلروزیس ممکن است افزایش پیدا کند.

کاهش IgA بزاق ممکن است در کسانی که عفونت های تنفسی مکرر دارند دیده شود.

آیا چیز دیگری هست که باید بدانم؟

افراد مبتلا به بیماری هایی که باعث کاهش سطح ایمونوگلوبولین ها می شوند، اغلب پاسخ ایمنی قوی به واکسیناسیون ندارند. آنها ممکن است سطح کافی از آنتی بادی برای اطمینان از محافظت تولید نکنند و ممکن است نتوانند واکسن های زنده مانند واکسن های فلج اطفال یا سرخک را دریافت کنند.

بسیاری از آزمایش ها آنتی بادی ها را در خون اندازه گیری می کنند. کسانی که کمبود ایمونوگلوبولین دارند ممکن است در این نوع آزمایش ها نتایج منفی کاذب داشته باشند. به عنوان مثال، یک آزمایش برای بیماری سلیاک، کلاس IgA آنتی بادی ترانس گلوتامیناز بافتی (anti-tTG) را تشخیص می دهد. اگر فردی کمبود IgA داشته باشد، در صورت ابتلا به بیماری سلیاک، نتایج این آزمایش ممکن است منفی باشد. اگر مشکوک به این باشد، ممکن است آزمایش کمی برای IgA انجام شود.

اگر غلظت IgG یا IgA کاهش یابد یا به کمبود در یکی از زیر کلاس های آنها مشکوک شود، آزمایش زیر کلاس ممکن است برای شناسایی و تعریف بیشتر کمبود انجام شود. کمبودهای زیر کلاس می تواند حتی زمانی که غلظت کلاس ایمونوگلوبولین، مانند IgG، طبیعی است، وجود داشته باشد.

برخی از افراد مبتلا به کمبود IgA ممکن است آنتی بادی های ضد IgA ایجاد کنند. هنگامی که به افرادی که دارای آنتی IgA هستند، تزریق اجزای خونی حاوی IgA (مانند درمان های پلاسما یا ایمونوگلوبولین) داده می شود، ممکن است واکنش آنافیلاکسی شدیدی را تجربه کنند.

چرا نوزادان آزمایش ایمونوگلوبولین ها را انجام می دهند؟

گاهی اوقات از آزمایش IgM برای تعیین اینکه آیا یک نوزاد قبل از تولد دچار عفونت شده است یا خیر (مادرزادی) استفاده می شود. IgM ممکن است توسط یک نوزاد در حال رشد (جنین) در پاسخ به عفونت تولید شود. به دلیل اندازه آنتی بادی های IgM، در دوران بارداری نمی توانند از جفت از مادر به جنین عبور کنند. بنابراین، هر آنتی بادی IgM موجود در خون نوزاد از مادر نیست، بلکه توسط نوزاد تولید شده است. این نشان می دهد که عفونت در دوران بارداری شروع شده است.

هیپوگاماگلوبولینمی گذرا دوران نوزادی (THI) چیست؟

نوزادانی که سیستم ایمنی طبیعی دارند ممکن است به طور موقت سطوح IgG آن ها در صورت تاخیر در تولید، کاهش یابد. با کاهش غلظت IgG مادر در خون نوزاد طی چند ماه، محافظت در برابر عفونت ها از بین می رود. سطح IgG در غلظت های پایین باقی می ماند تا زمانی که تولید IgM و IgG نوزاد افزایش یابد. این یک دوره زمانی ایجاد می کند که در طی آن کودک در معرض خطر بیشتری برای عفونت های مکرر است.

با این حال، نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می شوند، IgA را از شیر مادر دریافت می کنند. IgA موجود در شیر مادر می تواند در برابر عفونت ها محافظت کند، به ویژه در زمان بین کاهش آنتی بادی های مادر و تولید آنتی بادی های خود کودک.

آیا کاری وجود دارد که بتوان برای تغییر سطح ایمونوگلوبولین ها انجام داد؟

در بیشتر موارد، ایمونوگلوبولین ها به تغییرات سبک زندگی پاسخ نمی دهند. اگر دارویی مصرف می کنید که یک یا چند ایمونوگلوبولین شما را کاهش می دهد، ممکن است شما و پزشکتان تصمیم بگیرید که داروهایتان را تغییر دهید. با این حال، بسیار مهم است که بدون مشورت با پزشک خود، دوز دارو را قطع یا تغییر ندهید.

نوزادان به تدریج محافظت در برابر عفونت ها را از دست می دهند زیرا سطح IgG که از طریق جفت از مادر دریافت می کنند پس از تولد کاهش می یابد. از طریق شیردهی می توان محافظت بیشتری برای نوزادان ایجاد کرد زیرا شیر مادر حاوی IgA است که از عفونت ها محافظت می کند.

آیا علائم مرتبط با کاهش ایمونوگلوبولین ها وجود دارد؟

عفونت‌های مکرر غیرقابل توضیح، عفونت‌های متعدد یا عفونت‌های فرصت‌طلب، با یا بدون اسهال مزمن، ممکن است نشان‌دهنده نیاز به بررسی وضعیت ایمنی فرد باشد. سابقه خانوادگی مثبت نقص ایمنی نیز ممکن است نیاز به پیگیری داشته باشد. یک معاینه فیزیکی کامل و یک تاریخچه پزشکی دقیق می تواند برای تشخیص بسیار مهم باشد.

علاوه بر نمونه خون برای این آزمایش، به من دستور داده شد که نمونه ادرار هم تهیه کنم. چرا؟

ممکن است از شما خواسته شود که یک نمونه ادرار برای بررسی وجود پروتئین در ادرار و/یا تعیین مقدار و نوع پروتئین موجود در ادرارتان بدهید. پزشک شما ممکن است بر اساس سابقه پزشکی، علائم و نشانه‌ها و/یا نتایج آزمایش های دیگر مشکوک باشد که شما به بیماری مرتبط با تولید غیر طبیعی یا بیش از حد ایمونوگلوبولین مبتلا هستید. در چنین مواردی، آزمایش کمی ایمونوگلوبولین اغلب همراه با آزمایش هایی مانند الکتروفورز پروتئین سرم و ادرار برای کمک به تشخیص انجام می شود.

مطالب مرتبط در این سایت:

در جای دیگر وب:

منابع مورد استفاده در این مطلب

2018 review performed by Mary M. Mayo, PhD, DABCC, FAACC, Global Medical and Scientific Affairs, Beckman Coulter.

©2018 Immune Deficiency Foundation. Specific Disease Types. Available online at https://primaryimmune.org/about-primary-immunodeficiencies/specific-disease-types/. Accessed on 7/11/2018.

(October 29, 2015) International Myeloma Working Group (IMWG) Criteria for the Diagnosis of Multiple Myeloma. Available online at http://imwg.myeloma.org/international-myeloma-working-group-imwg-criteria-for-the-diagnosis-of-multiple-myeloma/. Accessed on 7/11/2018.

Stevens, Christine D and Miller, Linda E (copyright 2017). Clinical Immunology and Serology: A Laboratory Perspective, 4th Edition: F.A Davis Company, Philadelphia, PA. pp 65-69 and 326-343.

(© 2009). Mayer, G. Immunology – Chapter Four, Immunoglobulins – Structure and Function. Microbiology and Immunology On-line, University of South Carolina School of Medicine [On-line information]. Available online at http://pathmicro.med.sc.edu/mayer/IgStruct2000.htm. Accessed June 2010.

Blood Test: Immunoglobulins (IgA, IgG, IgM). KidsHealth from Nemours [On-line information]. Available online at http://kidshealth.org/parent/system/medical/test_immunoglobulins.html. Accessed June 2010.

Dugdale, D. (Updated 2008 June 14). Quantitative immunoglobulins – nephelometry. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003545.htm. Accessed June 2010.

Delgado, J. et. al. (Updated 2010 January). Immunoglobulin Disorders. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/ImmunoglobulinDisorders.html. Accessed June 2010.

Lin, R. et. al. (Updated 2009 August 26). Hypogammaglobulinemia eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/136471-overview. Accessed June 2010.

Bascom, R. and Dolina, M. (Updated 2009 September 29). Immunoglobulin A Deficiency. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/136580-overview. Accessed June 2010.

Hussain, I. et. al. (Updated 2009 July 21). Immunoglobulin M Deficiency. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/137693-overview. Accessed June 2010.

Lin, R. and Schwartz, R. (Updated 2009 July 9). Immunoglobulin G Deficiency. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/136897-overview. Accessed June 2010.

Dibbern Jr, D. and Routes, J. (Updated 2009 December 2). Immunoglobulin D Deficiency. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/136803-overview. Accessed June 2010.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2007). Mosby’s Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 564-566.

Wu, A. (© 2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, 4th Edition: Saunders Elsevier, St. Louis, MO. Pp 598-611.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds (2005). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw Hill, Pp 1921-1922, 1940-1945.

Sanford KW, Roseff SD. Immunodeficiency Disorders. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 21st ed. RA McPherson and MR Pincus, eds. Saunders:New York, Pp 906-915, 2007.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, eds. St. Louis: Elsevier Saunders; 2006 Pp 571-573, 578, 580.

Vadde, R. and Schmidt, M. (Updated 2013 July 1). Immunoglobulins. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/2157901-overview. Accessed March 2014.

Delgado, J. et. al. (Updated 2013 November) Immunoglobulin Disorders. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/ImmunoglobulinDisorders.html. Accessed March 2014.

(© 1995–2014). Immunoglobulins (IgG, IgA, and IgM), Serum. Mayo Clinic Mayo Medical Laboratories [On-line information]. Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/8156. Accessed March 2014.

Durani, Y. (Reviewed 2012 October). Immune System. KidsHealth from Nemours [On-line information]. Available online at http://kidshealth.org/parent/general/body_basics/immune.html. Accessed March 2014.

Dugdale, D. (Updated 2012 June 5). Quantitative nephelometry. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003545.htm. Accessed March 2014.

(Revised 2013 June 19). Waldenstrom Macroglobulinemia. American Cancer Society [On-line information]. Available online at http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003148-pdf.pdf. Accessed March 2014.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2011). Mosby’s Diagnostic and Laboratory Test Reference 10th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 581-584.

Clarke, W., Editor (© 2011). Contemporary Practice in Clinical Chemistry 2nd Edition: AACC Press, Washington, DC. Pp 237-239.

McPherson, R. and Pincus, M. (© 2011). Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods 22nd Edition: Elsevier Saunders, Philadelphia, PA. Pp 846-847.

Wintrobe’s Clinical Hematology. 12th ed. Greer J, Foerster J, Rodgers G, Paraskevas F, Glader B, Arber D, Means R, eds. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins: 2009, Pp 2342-2343.

دکتر فرزاد باباخانیمشاهده نوشته ها

PHD ویروس‌شناسی پزشکی از دانشگاه علوم پزشکی تهران

بدون دیدگاه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *