پایش دقیق دیابت بارداری (GDM): از تشخیص تا مدیریت | Gestational Diabetes Mellitus

دیابت بارداری (GDM) نوعی دیابت است که در دوران بارداری با افزایش سطح گلوکز خون مشخص می شود. دیابت بارداری (GDM) زمانی ایجاد می شود که بدن قادر به تولید یا استفاده مناسب از انسولین در دوران بارداری نباشد که منجر به هایپرگلیسمی (سطح قند خون بالا) می شود.

یک خانم باردار ۳۳ساله در هفته هفتم، گراوید ۲ و با سابقه دیابت بارداری [Gestational Diabetes Mellitus =GDM] در زایمان های پیشین برای کنترل و مونیتورینگ وضعیت گلیسمیک خود به پزشک مراجعه نموده است. این مراجعه به خاطر سابقه دیابت بارداری و هراس مادر باردار از عوارض هیپرگلیسمی بر جنین خود، زودتر از زمان پیشنهادی انجمن دیابت آمریکا [ADA] – هفته ی ۲۴ تا ۲۸ – صورت گرفته است.

نتایج آنالیت های بیوشیمی آن پس از آماده شدن برای تأیید در کارتابل شما به عنوان مسئول فنی و یا سوپروایزر آزمایشگاه قرار گرفته است که به صورت گزارش پیوست می باشد. چه کامنتی با توجه به سابقه، شرح حال و نتایج آزمایشگاهی وی می تواند برای کلینیسین مربوطه در مدیریت بهتر ِمدیکال بیمار کمک کننده باشد؟

پایش دقیق دیابت بارداری: از تشخیص تا مدیریت

معیارهای دیاگنوستیک تشخیص دیابت بارداری بر مبنای گایدلاین های ADA شامل دو‌ رویکرد گلوکز بین هفته های ۲۴ تا ۲۸ هفتگی در زنان شناخته نشده از نظر دیابت می باشد. یک مرحله رویکرد شامل انجام تست OGTT با 75 گرم پودر گلوکز و چک گلوکز یک و دو ساعت بعد با حداقل هشت ساعت ناشتایی است. تشخیص GDM با مقادیر افزایش یافته در هریک از نتایج زیر تأیید می شود:

• گلوکز پلاسما ناشتا: ≥ 92 میلی گرم در دسی لیتر (5/1 میلی مول در لیتر)
• گلوکز پلاسما 1 ساعته: ≥ 180 میلی گرم در دسی لیتر (10/0 میلی مول در لیتر)
• گلوکز پلاسما 2 ساعته: ≥ 153 میلی گرم در دسی لیتر (8/5 میلی مول در لیتر)

رویکرد دوم به پیشنهاد ADA شامل یک آزمایش غربالگری اولیه به نام تست چالش گلوکز 50 گرمی است. اگر نتیجه بالاتر از یک آستانه خاص باشد، یک OGTT، با پودر 100 گرمی انجام می شود.

– آزمایش چالش گلوکز 50 گرمی: سطح گلوکز پلاسما 140 میلی گرم در دسی لیتر (7/8 میلی مول در لیتر) یا بالاتر در یک ساعت پس از بار گلوکز نشان دهنده نیاز به آزمایش بیشتر است.
– 100 گرم OGTT (در صورت مشخص شدن):
– گلوکز پلاسما ناشتا: ≥ 95 میلی گرم در دسی لیتر (5/3 میلی مول در لیتر)
– گلوکز پلاسما 1 ساعته: ≥ 180 میلی گرم در دسی لیتر (10/0 میلی مول در لیتر)
– گلوکز پلاسما 2 ساعته: ≥ 155 میلی گرم در دسی لیتر (8/6 میلی مول در لیتر)
– گلوکز پلاسما 3 ساعته: ≥ 140 میلی گرم در دسی لیتر (7/8 میلی مول در لیتر)

اگر حداقل دو مورد از مقادیر بالا با آستانه ها مطابقت داشته باشند یا از آنها فراتر رود، تشخیص GDM انجام می شود.

معیارهای مختلف برای تشخیص دیابت بارداری (GDM)

به طور کلی در یک زن باردار غیر دیابتی ولی با سابقه دیابت بارداری -مانند کیس مطرح شده در این پست -مونیتورینگ گلوکز مادام العمر هر سه سال یکبار توصیه می شود.

در برخی بیماران هیپرگلیسمیک یا دیابتی ِخاص مانند دیابت بارداری [GDM] ما نیاز به مونیتورینگ حساس تر و دقیق تر گلوکز پلاسما در فواصل زمانی کوتاه تری [short-term] داریم به طوری که تحت تاثیر نوسانات کاذب HbA1c نیز قرار نگیرد.

اتصال غیر آنزیمی گلوکز به گروه های آمینوی پروتئین هایی غیر از هموگلوبین (مانند پروتئین های سرم، پروتئین های غشایی، کریستالین های عدسی چشم) می تواند منجر به تشکیل کتوآمین ها گردد که تحت عنوان فروکتوزآمین نامیده می شوند.

آلبومین گلیکوزیله [glycated albumin] سهم بالایی از فروکتوزآمین را تشکیل می دهد. به علت اینکه بیوسنتز و تخریب [turn over] پروتئین های سرمی سریع تر از اریتروسیت هاست (نیمه عمر آلبومین سرمی حدوداً ۲۰ روز است در حالیکه نیمه عمر RBCها ۱۲۰ روزاست)، غلظت آلبومین گلیکوزیله ی پلاسما منعکس کننده ی میانگین گلوکز بیمار در یک دوره ی ۲ تا ۳ هفته می باشد (به اندازه نیمه عمر آلبومین در خون) و تحت تاثیر نیمه عمر [lifespan] گلبول های قرمز قرار نمی گیرد.

عوامل مداخله گری که بر روی صحت سنجش HbA1c اثر می گذارند عمدتا ً عوامل کاهنده ی نیمه عمر RBC ها هستند مانند برخی هموگلوبینوپاتی ها [HbC ,HbS traits,HbF elevated ]، CKD و بعضی از آنمی ها.

نهایتا در بیماران هیپر گلایسمیک خاص مانند دیابت بارداری، پروتئین های گلیکوزیله مانند آلبومین گلیکوزیله گزینه بهتری برای کنترل و مونیتورینگ گلیسمی [glycemic index] در آنها نسبت به HbA1c می باشند و به همین جهت در این بیماران دیابتی خاص، اغلب توصیه می گردد. کامنت زیر به عنوان پیشنهاد اپتیمال در مدیریت گلیسمیک هر خانم باردار با احتمال دیابت بارداری (مانند گزارش پیوست ) می تواند بسیار کمک کننده باشد:

✅Comment: For better evaluation, glycated Albumin is recommended for pregnant women with GDM.

نکات کلیدی در مورد دیابت بارداری:

• در برخی موارد، زنان مبتلا به GDM ممکن است علائم خفیفی را تجربه کنند که می تواند شامل موارد زیر باشد:

1. افزایش تشنگی: احساس تشنگی مفرط و نیاز به نوشیدن مایعات بیشتر از حد معمول.
2. تکرر ادرار: نیاز به دفع ادرار بیشتر از حد معمول.
3. خستگی: احساس خستگی یا خستگی غیرعادی که می تواند به طور کلی در دوران بارداری شایع باشد.
4. افزایش گرسنگی: احساس گرسنگی بیشتر از حد معمول با وجود رعایت رژیم غذایی سالم.
5. تاری دید: تجربه تاری دید، اگرچه این علامت در موارد پیشرفته دیابت بیشتر دیده می شود.

• تشخیص دیابت بارداری: GDM معمولا بین هفته های 24 و 28 بارداری تشخیص داده می شود. غربالگری شامل تست چالش گلوکز یا تست تحمل گلوکز خوراکی است. اگر سطح گلوکز خون در طول این آزمایش ها افزایش یابد، آزمایش های تشخیصی بیشتری انجام می شود.
• عوامل خطر دیابت بارداری: برخی عوامل خطر ابتلا به GDM را افزایش می‌دهند، از جمله چاقی، سابقه خانوادگی دیابت، سن بالای مادر، سابقه قبلی GDM و پیشینه‌های قومی خاص.
• عوارض مادری و جنینی دیابت بارداری: GDM درمان نشده یا مدیریت نادرست می تواند منجر به عوارض سلامتی مختلف برای مادر و جنین شود. عوارض مادری ممکن است شامل پره اکلامپسی، زایمان سزارین و افزایش خطر ابتلا به دیابت نوع 2 در مراحل بعدی زندگی باشد. برای نوزاد، خطر ماکروزومی (وزن بزرگ هنگام تولد)، هیپوگلیسمی پس از تولد، و افزایش احتمال چاقی و دیابت نوع 2 در آینده وجود دارد.
• مدیریت دیابت بارداری: مدیریت GDM معمولاً شامل تغییرات رژیم غذایی، فعالیت بدنی و نظارت بر سطح گلوکز خون است. در برخی موارد، انسولین یا سایر داروها ممکن است برای کنترل سطح قند خون لازم باشد.
• اهمیت نظارت بر دیابت بارداری: نظارت منظم بر سطح گلوکز خون برای حفظ سلامت مطلوب مادر و جنین بسیار مهم است. این ممکن است شامل نظارت بر گلوکز خون، ثبت رکورد مصرف غذا و پیروی از یک رژیم غذایی متعادل باشد.
• پیگیری بعد از زایمان: پس از زایمان، سطح گلوکز خون معمولاً به حالت عادی باز می گردد. با این حال، زنان با سابقه دیابت بارداری در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به دیابت نوع 2 در آینده هستند. پیگیری پس از زایمان، تغییرات سبک زندگی و نظارت مداوم برای مدیریت این خطر مهم هستند.

در سایت Medscape در مورد دیابت بارداری [GDM] بیشتر بخوانید:

دیابت بارداری (GDM) به عنوان عدم تحمل گلوکز با درجه متغیر با شروع یا اولین تشخیص در دوران بارداری تعریف می شود. این وضعیت با اختلال عملکرد متابولیک مداوم در زنان در 3 سال پس از زایمان، جدا از سایر عوامل خطر بالینی مرتبط است. نوزادان مادران مبتلا به دیابت شیرین دو برابر خطر آسیب جدی در بدو تولد، سه برابر احتمال زایمان سزارین و چهار برابر احتمال بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) را تجربه می‌کنند. دیابت بارداری 90 درصد از موارد دیابت شیرین در بارداری را تشکیل می دهد، در حالی که دیابت نوع 2 از قبل 8 درصد از این موارد را تشکیل می دهد.

Reference:
➖ TIETZ Fundamentals of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics,Eighth Edition .2019 by Elsevier Inc.

➖ What are the ADA diagnostic criteria for GDM?

نگارش و ترجمه :
دکتر علیرضا لطفی کیان
دکترای علوم آزمایشگاهی بالینی
از دانشگاه علوم پزشکی ایران