آزمایش FMF | تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) | Familial Mediterranean Fever (FMF)

دکتر فرزاد باباخانی
آخرین بروزرسانی
7 اسفند 1402
آخرین بروزرسانی
7 اسفند 1402
آزمایش FMF | تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) | Familial Mediterranean Fever (FMF)

آزمایش FMF معمولاً به یک آزمایش تشخیصی برای تب مدیترانه‌ای فامیلی (Familial Mediterranean Fever) اشاره دارد. تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) یک بیماری ارثی است که با دوره های مکرر التهاب دردناک در شکم، قفسه سینه یا مفاصل مشخص می شود. این اپیزودها اغلب با تب و گاهی بثورات پوستی یا سردرد همراه است. گاهی اوقات ممکن است التهاب در سایر قسمت های بدن مانند قلب، غشای اطراف مغز و نخاع؛ و در آقایان بیضه ها رخ دهد.

چرا و با چه هدفی آزمایش FMF یا تب مدیترانه‌ای فامیلی (Familial Mediterranean Fever) درخواست می شود؟

آزمایش FMF یا تب مدیترانه ای خانوادگی برای چندین هدف درخواست می شود:

  • تأیید تشخیصی: FMF یک اختلال ژنتیکی است و آزمایش ژنتیکی می تواند تشخیص مشکوک را بر اساس علائم بالینی و سابقه خانوادگی تایید کند. آزمایش جهش در ژن MEFV به تشخیص قطعی FMF کمک می کند.
  • شناسایی ناقلین: در خانواده هایی که سابقه FMF دارند، آزمایش FMF می تواند افرادی را که حامل یک نسخه از ژن MEFV جهش یافته هستند اما علائم این بیماری را ندارند شناسایی کند. این افراد ناقل هستند و ممکن است جهش را به فرزندان خود منتقل کنند.
  • ارزیابی خطر برای اعضای خانواده: آزمایش ژنتیک در افراد مبتلا به FMF می تواند به شناسایی جهش های خاص موجود در افراد مبتلا کمک کند. این اطلاعات می تواند برای ارزیابی خطر FMF در سایر اعضای خانواده و اطلاع رسانی مشاوره ژنتیک و تصمیمات تنظیم خانواده استفاده شود.
  • راهنمای درمان: نتایج آزمایشات ژنتیکی می تواند به تصمیم گیری در مورد درمان افراد مبتلا به FMF کمک کند. جهش های خاص ممکن است با الگوهای متفاوتی از شدت بیماری یا پاسخ به درمان مرتبط باشند. درمان متناسب بر اساس نتایج تست های ژنتیکی می تواند مدیریت را بهینه کرده و نتایج را بهبود بخشد.
  • اهداف تحقیقی: داده های آزمایش ژنتیکی از افراد مبتلا به FMF به تلاش های تحقیقاتی مداوم با هدف درک بهتر اساس ژنتیکی این بیماری، شناسایی جهش های جدید و توسعه راهبردهای تشخیصی و درمانی بهبود یافته کمک می کند.

در چه شرایطی آزمایش FMF یا تب مدیترانه‌ای فامیلی (Familial Mediterranean Fever) بایستی انجام شود؟

اگر فردی با علائم حاکی از تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) مراجعه کند، پزشکان معالج ممکن است آزمایش این بیماری را توصیه کنند. FMF با دوره‌های مکرر تب و التهاب مشخص می‌شود که معمولاً بر غشاهای سروزی (پوشش حفره‌های شکم، قفسه سینه و مفاصل) تأثیر می‌گذارد و علائمی مانند:

  • تب مکرر: اپیزودهای تب معمولاً 1 تا 3 روز طول می کشد.
  • درد شکم: اغلب به صورت شدید و شبیه شکم جراحی توصیف می شود.
  • درد قفسه سینه: تقلید علائم پلوریت یا پریکاردیت.
  • درد مفاصل: به طور معمول مفاصل بزرگ مانند زانو و مچ پا را تحت تاثیر قرار می دهد.
  • تظاهرات پوستی: بثورات، معمولاً اریزیپل مانند یا شبیه اریتم ندوزوم.

علائم دیگر ممکن است شامل درد عضلانی، تورم غدد لنفاوی، و گاهی اوقات التهاب بیضه ها (اورکیت) یا غشاهای اطراف مغز و نخاع (مننژیت) باشد.

اگر فردی دوره‌های مکرر این علائم را تجربه کند، به‌ویژه اگر سابقه خانوادگی FMF داشته باشد یا از جمعیت‌هایی با شیوع بالاتر این بیماری نشات می‌گیرد (مانند افراد مدیترانه‌ای تبار)، ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی ممکن است آزمایش FMF را در نظر بگیرند.

نمونه مورد نیاز برای آزمایش FMF یا تب مدیترانه‌ای فامیلی (Familial Mediterranean Fever):

  • ظرف/لوله: لوله با درب بنفش (حاوی ضد انعقاد EDTA) / لوله با درب زرد (حاوی ACD) / ظرف استریل
  • نوع نمونه: خون کامل / سواب سلول های داخل گونه (سواب باکال)
  • نمونه خون حداقل 5 سی سی مورد نیاز است.
  • ترجیح داده می شود که نمونه طی 96 ساعت اولیه انجام شود.

آزمایش FMF

روش های مختلف جمع آوری نمونه های آزمایشگاه

روش های مختلف جمع آوری نمونه های آزمایشگاه

لوله های آزمایش و ضد انعقادها (Test tubes and Anticoagulants)

لوله های آزمایش و ضد انعقادها (Test tubes and Anticoagulants)

ذخیره سازی نمونه های آزمایشگاهی

ذخیره سازی نمونه های آزمایشگاهی

روش های آزمایشگاهی انجام آزمایش FMF یا تب مدیترانه‌ای فامیلی (Familial Mediterranean Fever):

روش واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR):

PCR یک تکنیک سنگ بنای زیست شناسی مولکولی است که به طور گسترده در آزمایشات ژنتیکی، از جمله برای تب مدیترانه ای خانوادگی (FMF) استفاده می شود. PCR امکان تکثیر نواحی خاصی از DNA را فراهم می کند و امکان تشخیص جهش در ژن MEFV مرتبط با FMF را فراهم می کند. در اینجا شرح مفصلی از نحوه استفاده از PCR برای آزمایش FMF آورده شده است:

طراحی پرایمر: PCR با طراحی پرایمرها شروع می شود، که توالی های DNA کوتاه و تک رشته ای هستند که مکمل مناطق خاصی هستند که در کنار توالی DNA هدف قرار دارند. برای آزمایش FMF، پرایمرها به گونه ای طراحی شده اند که به طور خاص به نواحی درون ژن MEFV که حاوی جهش های شناخته شده مرتبط با این بیماری هستند، متصل شوند.

استخراج DNA: قبل از انجام PCR، ماده ژنتیکی DNA باید از نمونه بیولوژیکی بیمار که به طور معمول از نمونه خون گرفته می شود، استخراج شود. روش های استخراج، DNA ژنومی را از نمونه جدا می کند و سایر اجزای سلولی را حذف می کند.

تقویت PCR: ماده ژنتیکی DNA استخراج شده سپس تحت تکثیر PCR قرار می گیرد. مخلوط واکنش PCR شامل اجزای زیر است:

– DNA الگو: DNA ژنومی استخراج شده از نمونه بیمار.
– پرایمرها: پرایمرهای اختصاصی طراحی شده برای اتصال به نواحی درون ژن MEFV حاوی جهش های شناخته شده.
– DNA Polymerase: آنزیمی مانند Taq polymerase که سنتز رشته های DNA جدید را با افزودن نوکلئوتید به پرایمرها کاتالیز می کند.
– نوکلئوتیدها: بلوک های ساختمانی (A، T، C و G) مورد نیاز برای سنتز DNA.

واکنش PCR از طریق یک سری چرخه دمایی در یک سیکلر حرارتی انجام می شود. این چرخه ها معمولاً عبارتند از:

– دناتوراسیون: حرارت دادن مخلوط واکنش تا دمای بالا (معمولاً حدود 95 درجه سانتیگراد) تا DNA دو رشته ای به رشته های منفرد دناتوره شود.
– بازپخت: خنک کردن مخلوط واکنش تا دمای خاص پرایمرها، به آنها اجازه می دهد تا به توالی های مکمل خود در DNA هدف متصل شوند.
– گسترش: حرارت دادن مخلوط واکنش تا دمای متوسط (معمولاً حدود 72 درجه سانتیگراد)، به DNA پلیمراز اجازه می دهد تا رشته های DNA جدید را با گسترش از آغازگرها سنتز کند.

هر چرخه دناتوراسیون، بازپخت و گسترش منجر به تقویت نمایی توالی DNA هدف می شود.

تشخیص محصولات PCR: پس از تکثیر PCR، قطعات DNA حاصل برای تشخیص وجود جهش در ژن MEFV آنالیز می شوند. این را می توان از طریق روش های مختلف، از جمله الکتروفورز ژل آگارز، که در آن قطعات DNA تقویت شده بر اساس اندازه جدا می شود و پس از رنگ آمیزی با رنگ فلورسنت، در زیر نور ماوراء بنفش مشاهده می شود.

تجزیه و تحلیل جهش: قطعات DNA تکثیر شده را نیز می توان در معرض تجزیه و تحلیل بیشتر قرار داد تا جهش های خاص مرتبط با FMF را شناسایی کند. این ممکن است شامل تکنیک هایی مانند تعیین توالی DNA یا PCR اختصاصی آلل باشد، که در آن آغازگرهای اضافی برای تکثیر انتخابی قطعات DNA حاوی جهش های خاص طراحی می شوند.

چرحه های واکنش زنجیره ای پلیمراز PCR 1

با استفاده از PCR، آزمایشگاه‌ها می‌توانند به طور دقیق و کارآمد DNA نمونه‌های بیمار را برای تشخیص جهش در ژن MEFV مرتبط با تب مدیترانه‌ای فامیلی تکثیر و تجزیه و تحلیل کنند. این امکان تشخیص و شناسایی ژنتیکی تب مدیترانه ای فامیلی (FMF)، هدایت تصمیمات درمانی و ارائه اطلاعات ارزشمند برای مشاوره ژنتیک را فراهم می کند.

واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) | Polymerase Chain Reaction

واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) | Polymerase Chain Reaction

روش توالی یابی DNA یا DNA sequencing:

توالی یابی DNA یک تکنیک آزمایشگاهی قدرتمند است که برای تعیین ترتیب دقیق نوکلئوتیدها در یک مولکول DNA استفاده می شود. در زمینه آزمایش برای تب مدیترانه ای فامیلی (FMF)، توالی یابی DNA برای تجزیه و تحلیل مناطق خاصی از ژن MEFV، که با شرایط مرتبط است، استفاده می شود. در اینجا شرح مفصلی از نحوه استفاده از توالی DNA برای آزمایش FMF آورده شده است:

آماده سازی نمونه: فرآیند با استخراج DNA ژنومی از نمونه بیولوژیکی بیمار که معمولاً از نمونه خون به دست می آید، آغاز می شود. روش‌های استخراج DNA، DNA ژنومی را از سایر اجزای سلولی جدا می‌کند و یک نمونه DNA خالص مناسب برای تعیین توالی به دست می‌دهد.

تقویت PCR مناطق هدف: برای تجزیه و تحلیل نواحی خاصی از ژن MEFV، تقویت PCR برای تکثیر انتخابی این مناطق هدف انجام می شود. پرایمرهای PCR برای کنار زدن نواحی مورد نظر در ژن MEFV طراحی شده اند و اطمینان حاصل می کنند که تنها توالی های مورد نظر تقویت می شوند. مخلوط واکنش PCR حاوی DNA ژنومی بیمار، پرایمرهای PCR، DNA پلیمراز و نوکلئوتیدها است.

تصفیه محصولات PCR: به دنبال تکثیر PCR، قطعات DNA به دست آمده، مربوط به مناطق هدف ژن MEFV، برای حذف پرایمرهای اضافی، نوکلئوتیدها و سایر اجزای واکنش PCR خالص می شوند. روش های تصفیه ممکن است شامل تصفیه آنزیمی یا کیت های خالص سازی مبتنی بر ستون باشد.

تنظیم واکنش توالی: محصولات PCR خالص شده سپس تحت واکنش های تعیین توالی DNA قرار می گیرند. روش های مختلف توالی یابی موجود است، مانند توالی یابی سانگر و توالی یابی نسل بعدی (NGS). برای تست FMF، توالی سانگر به دلیل دقت و قابلیت اطمینان آن معمولا استفاده می شود.

توالی سنجی سانگر: در توالی یابی سانگر، مخلوط واکنش توالی یابی شامل اجزای زیر است:

– محصول PCR خالص: قطعه DNA هدف تکثیر شده از DNA ژنومی بیمار.
– پرایمرهای توالی یابی: پرایمرهای DNA کوتاه که برای اتصال به ناحیه مورد نظر در محصول PCR طراحی شده اند.
– DNA پلیمراز: آنزیمی که سنتز یک رشته DNA مکمل را کاتالیز می کند.
– نوکلئوتیدهای اصلاح شده: نوکلئوتیدهای نشاندار شده با فلورسنت (ddNTPs)، که با ترکیب DNA پلیمراز، طول رشته DNA را خاتمه می دهند.

مخلوط واکنش توالی یابی تحت یک برنامه چرخه توالی یابی قرار می گیرد، جایی که DNA پلیمراز پرایمر توالی یابی را در امتداد رشته DNA الگو گسترش می دهد و نوکلئوتیدهای نشاندار شده با فلورسنت را در خود جای می دهد. همانطور که هر نوکلئوتید نشاندار شده با فلورسنت ترکیب می‌شود، سنتز DNA پایان می‌یابد و در نتیجه یک سری قطعات DNA با طول‌های مختلف ایجاد می‌شود که هر کدام با یک رنگ خاص مطابق با رنگ فلورسنت برچسب‌گذاری شده‌اند.

الکتروفورز مویرگی: به دنبال واکنش توالی یابی، قطعات DNA نشاندار شده با فلورسنت بر اساس اندازه با استفاده از الکتروفورز مویرگی جدا می شوند. قطعات DNA از طریق یک لوله مویین پر از یک ماتریکس پلیمری تحت تأثیر میدان الکتریکی مهاجرت می کنند. هنگامی که قطعات از مویرگ عبور می کنند، توسط یک آشکارساز فلورسانس شناسایی می شوند که رنگ و شدت سیگنال فلورسنت ساطع شده توسط هر قطعه را ثبت می کند.

تجزیه و تحلیل داده ها: سیگنال های فلورسنت به دست آمده در طول الکتروفورز مویرگی به داده های توالی DNA تبدیل می شوند که نشان دهنده توالی نوکلئوتیدی ناحیه هدف در ژن MEFV است. نرم افزار بیوانفورماتیک برای تجزیه و تحلیل و تفسیر داده های توالی یابی، شناسایی هرگونه جهش یا تغییرات موجود در توالی DNA بیمار در مقایسه با یک توالی مرجع استفاده می شود.

شناسایی جهش: جهش در ژن MEFV مرتبط با FMF با مقایسه توالی DNA بیمار با توالی های مرجع شناخته شده و پایگاه داده های واریانت های ژنتیکی شناسایی می شود. جهش‌های خاصی که با تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) مرتبط هستند شناسایی شده‌اند و اطلاعات تشخیصی در مورد استعداد ژنتیکی بیمار به این بیماری ارائه می‌دهند.

روش توالی یابی سانگر Sanger sequencing 1

با استفاده از تکنیک‌های توالی‌یابی DNA، آزمایشگاه‌ها می‌توانند مناطق خاصی از ژن MEFV را برای شناسایی جهش‌های مرتبط با تب مدیترانه‌ای فامیلی به دقت تجزیه و تحلیل کنند. این اطلاعات برای تایید تشخیص تب مدیترانه ای فامیلی (FMF)، هدایت تصمیمات درمانی و ارائه مشاوره ژنتیکی به بیماران و خانواده‌هایشان بسیار مهم است.

NGS | توالی یابی نسل بعدی | Next-generation sequencing | توالی یابی با توان بالا | Whole exone Sequence(WES)

NGS | توالی یابی نسل بعدی | Next-generation sequencing | توالی یابی با توان بالا | Whole exone Sequence(WES)

روش آلل اختصاصی PCR:

این یک روش تخصصی PCR است که برای تکثیر انتخابی توالی‌های DNA که حاوی جهش‌های خاص مرتبط با یک بیماری ژنتیکی خاص، مانند تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) هستند، استفاده می‌شود. در اینجا شرح مفصلی از نحوه استفاده از PCR اختصاصی آلل برای آزمایش FMF آورده شده است:

طراحی پرایمر: اولین مرحله در PCR اختصاصی آلل، طراحی پرایمرهای خاصی است که مکمل توالی DNA هدف هستند، از جمله ناحیه حاوی جهش مورد نظر. در آزمایش FMF، پرایمرها برای اتصال خاص به توالی های اطراف جهش های شناخته شده در ژن MEFV مرتبط با FMF طراحی شده اند.

انتخاب پرایمرهای خاص جهش: PCR اختصاصی آلل معمولاً از دو مجموعه پرایمر استفاده می کند:

  • پرایمرهای معمولی: این پرایمرها برای اتصال به مناطقی از DNA در کنار محل جهش طراحی شده اند و اطمینان حاصل می کنند که هر دو نوع وحشی و آلل جهش یافته تقویت می شوند.
  • پرایمرهای اختصاصی جهش: این پرایمرها به گونه ای طراحی شده اند که مکمل توالی نوکلئوتیدی جهش یافته خاص در ناحیه هدف باشند. هر پرایمر مخصوص جهش مخصوص یک جهش خاص مرتبط با FMF است.

تقویت PCR: مخلوط واکنش PCR شامل اجزای زیر است:

– DNA ژنومی: از نمونه بیولوژیکی بیمار که به طور معمول از خون به دست می آید، استخراج می شود.
– پرایمرهای رایج: به نواحی کناری توالی DNA هدف متصل می شوند.
– پرایمرهای خاص جهش: به صورت انتخابی به آلل جهش یافته متصل می شوند.
– DNA پلیمراز: سنتز رشته های DNA جدید را کاتالیز می کند.
– نوکلئوتیدها: بلوک های سازنده برای سنتز DNA.

واکنش PCR از طریق یک سری چرخه دمایی در یک سیکلر حرارتی انجام می شود. این چرخه ها معمولاً شامل مراحل دناتوراسیون، بازپخت و گسترش هستند، مشابه PCR استاندارد.

کنترل اختصاصی: برای اطمینان از اختصاصی بودن واکنش تقویت، بهینه سازی شرایط PCR برای به حداقل رساندن تقویت غیر اختصاصی ضروری است. این ممکن است شامل تنظیم دمای بازپخت و غلظت پرایمر باشد.

تشخیص محصولات تقویتی: به دنبال تقویت PCR، محصولات برای تعیین وجود یا عدم وجود تقویت آلل جهش یافته تجزیه و تحلیل می شوند. این را می توان با استفاده از روش های مختلف به دست آورد:

  • الکتروفورز ژل آگارز: محصولات PCR بر اساس اندازه با استفاده از الکتروفورز ژل جدا می شوند و حضور قطعه تقویت شده مربوط به آلل جهش یافته در زیر نور ماوراء بنفش مشاهده می شود.
  • سنجش‌های مبتنی بر پروب: پروب‌های فلورسنت مخصوص آلل جهش‌یافته را می‌توان برای تشخیص PCR در زمان واقعی استفاده کرد که امکان تجزیه و تحلیل کمی تقویت خاص آلل را فراهم می‌کند.

شناسایی جهش: وجود قطعات تقویت شده مربوط به آلل جهش یافته نشان دهنده وجود جهش خاص مرتبط با FMF در DNA بیمار است. با مقایسه نتایج با جهش های شناخته شده، می توان گونه ژنتیکی خاص ایجاد کننده FMF را شناسایی کرد.

روش آلل اختصاصی PCR

PCR اختصاصی آلل یک ابزار ارزشمند برای تشخیص جهش های خاص مرتبط با تب مدیترانه ای فامیلی است. این امکان را برای تشخیص سریع و حساس جهش های مرتبط با تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) فراهم می کند و تشخیص و خصوصیات ژنتیکی بیماری را تسهیل می کند. علاوه بر این، PCR اختصاصی آلل را می توان برای آزمایش ناقل و تشخیص قبل از تولد در خانواده هایی با سابقه تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) استفاده کرد.

روش تجزیه و تحلیل پلی مورفیسم طول قطعه محدود (RFLP):

RFLP یک تکنیک زیست شناسی مولکولی است که برای تشخیص تغییرات ژنتیکی، مانند پلی مورفیسم های تک نوکلئوتیدی (SNPs) یا جهش ها، در توالی های DNA استفاده می شود. در زمینه آزمایش برای تب مدیترانه ای فامیلی (FMF)، تجزیه و تحلیل RFLP می تواند برای شناسایی جهش های خاص در ژن MEFV مرتبط با این بیماری استفاده شود. در اینجا شرح مفصلی از نحوه استفاده از آنالیز RFLP برای آزمایش FMF آورده شده است:

  • طراحی پرایمر و تقویت PCR: اولین مرحله در تجزیه و تحلیل RFLP شامل طراحی پرایمرهایی است که در کنار ناحیه DNA هدف حاوی جهش مورد نظر در ژن MEFV است. سپس تکثیر PCR با استفاده از DNA ژنومی بیمار به عنوان الگو به همراه پرایمرهای طراحی شده انجام می شود. این مرحله تقویت PCR منجر به تولید یک قطعه DNA حاوی ناحیه هدف، از جمله محل جهش می شود.
  • هضم DNA با آنزیم های محدود کننده: به دنبال تقویت PCR، قطعه DNA حاوی ناحیه هدف تحت هضم با آنزیم های محدود کننده خاص قرار می گیرد. آنزیم‌های محدود کننده آنزیم‌هایی هستند که توالی‌های DNA خاص را تشخیص می‌دهند و DNA را در یا نزدیک این مکان‌های شناسایی می‌شکافند. انتخاب آنزیم محدود کننده به محل جهش در ناحیه DNA هدف بستگی دارد. اگر جهش یک مکان شناسایی آنزیم محدود کننده ایجاد یا لغو کند، آنزیم DNA را در مکان متفاوتی در حضور جهش در مقایسه با توالی نوع وحشی برش می دهد.
  • جداسازی قطعات DNA توسط ژل الکتروفورز: پس از هضم با آنزیم های محدود کننده، قطعات DNA حاصل بر اساس اندازه با استفاده از الکتروفورز ژل آگارز جدا می شوند. الکتروفورز ژل آگارز شامل قرار دادن نمونه‌های DNA در چاهک‌های درون ماتریکس ژل آگارز و اعمال جریان الکتریکی است. قطعات DNA بر اساس اندازه آنها با سرعت های متفاوتی از طریق ماتریس ژل مهاجرت می کنند و قطعات کوچکتر سریعتر از قطعات بزرگتر حرکت می کنند.
  • تجسم قطعات DNA: هنگامی که قطعات DNA با الکتروفورز ژل جدا شدند، با استفاده از یک عامل رنگ‌آمیزی DNA، مانند اتیدیوم بروماید یا SYBR Safe قابل مشاهده هستند. قطعات DNA رنگ آمیزی شده به صورت نوارهای مجزا وقتی با نور ماوراء بنفش (UV) روشن می شوند ظاهر می شوند.
  • تجزیه و تحلیل الگوهای قطعه محدود: وجود یا عدم وجود قطعات DNA با اندازه های خاص روی ژل نشان دهنده ژنوتیپ بیمار در محل جهش است. با مقایسه الگوی قطعه محدود نمونه DNA بیمار با کنترل های شناخته شده (نوع وحشی و جهش یافته)، وجود یا عدم وجود جهش مرتبط با FMF را می توان تعیین کرد.
  • شناسایی جهش: وجود الگوهای قطعه محدودکننده خاص مطابق با جهش مورد نظر وجود جهش را در DNA بیمار تایید می کند. سپس جهش شناسایی شده را می توان بر اساس مکان و تأثیر آن بر ژن MEFV مشخص و طبقه بندی کرد.

قطعه چند شکلی با طول محدود RFLP

تجزیه و تحلیل RFLP یک تکنیک ارزشمند برای تشخیص جهش های خاص مرتبط با تب مدیترانه ای فامیلی است. این یک روش نسبتا ساده و مقرون به صرفه برای شناسایی گونه های ژنتیکی در ژن MEFV ارائه می دهد که به تشخیص و شناسایی ژنتیکی FMF کمک می کند. علاوه بر این، تجزیه و تحلیل RFLP می تواند برای آزمایش ناقل و تشخیص قبل از تولد در خانواده هایی با سابقه تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) استفاده شود.

چه چیزی در آزمایش FMF یا تب مدیترانه‌ای فامیلی (Familial Mediterranean Fever) مورد بررسی قرار می گیرد؟

تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF)، که به عنوان پلی‌سروزیت عودکننده نیز شناخته می‌شود، یک اختلال خود التهابی ژنتیکی نادر است که با دوره‌های مکرر تب و التهاب غشاهای سروزی که حفره‌های بدن مانند شکم، قفسه سینه و مفاصل را می‌پوشاند، مشخص می‌شود. حملات اغلب در دوران کودکی شروع می شود. تقریباً در 90 درصد موارد، شروع بالینی قبل از 20 سالگی است. تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) در درجه اول افراد مدیترانه‌ای تبار را تحت تأثیر قرار می‌دهد، از این رو به این نام خوانده می‌شود، اما می‌تواند در افراد با پیشینه‌های قومی دیگر نیز رخ دهد.

تب مدیترانه ای فامیلی FMF

ژنتیک تب مدیترانه ای فامیلی (FMF):

تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) یک اختلال اتوزومال مغلوب است، به این معنی که معمولاً به دو نسخه از ژن جهش‌یافته (یکی از هر والدین به ارث می‌رسد) نیاز دارد تا این بیماری آشکار شود. ژن اولیه مرتبط با تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) ژن MEFV نام دارد که مخفف تب مدیترانه ای است. این ژن در بازوی کوتاه کروموزوم 16 (16p13.3) قرار دارد.

ژن MEFV پروتئینی به نام پیرین (معروف به مارنوسترین) را کد می کند که نقش مهمی در تنظیم التهاب و پاسخ ایمنی ذاتی دارد. پیرین عمدتاً در سلول های سیستم ایمنی ذاتی مانند نوتروفیل ها، مونوسیت ها و ماکروفاژها بیان می شود. عملکرد آن سرکوب پاسخ التهابی و جلوگیری از فعال شدن بیش از حد سیستم ایمنی است.

ژنتیک تب مدیترانه ای فامیلی FMF

چندین جهش در ژن MEFV شناسایی شده است که برخی از آنها در جمعیت های خاصی از سایرین شیوع بیشتری دارند. شایع ترین جهش های مرتبط با تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) عبارتند از:

  •  **M694V**: این جهش یکی از شایع ترین جهش های مشاهده شده در افراد مبتلا به تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) است، به ویژه در جمعیت های خاور میانه و شمال آفریقا. این بیماری با فنوتیپ شدیدتر و افزایش خطر آمیلوئیدوز، یک عارضه جدی FMF همراه است.
  •  **M680I (همچنین به عنوان M694I شناخته می شود) **: یکی دیگر از جهش های رایج، به ویژه در میان افراد ترک تبار. همچنین با فنوتیپ بیماری شدیدتر و افزایش خطر آمیلوئیدوز همراه است.
  •  **V726A**: این جهش در افراد ارمنی تبار نسبتا شایع است و در مقایسه با برخی جهش های دیگر با فنوتیپ خفیف تری همراه است.
  •  **E148Q**: این جهش با فراوانی بیشتری در جمعیت های خاصی مانند افراد یهودی سفاردی یا ایتالیایی تبار یافت می شود. به طور کلی یک نوع خفیف یا غیر بیماری زا در نظر گرفته می شود، اگرچه ممکن است در برخی موارد به استعداد ابتلا به بیماری کمک کند.
  •  **R761H**: این جهش بیشتر در افراد عربی تبار مشاهده می شود و با فنوتیپ بیماری متغیری از خفیف تا شدید همراه است.

این تنها نمونه‌هایی از جهش‌های بسیاری است که در ژن MEFV شناسایی شده‌اند. توجه به این نکته مهم است که تظاهرات بالینی تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF)  می‌تواند در بین افراد مبتلا، حتی افرادی که دارای جهش‌های مشابه هستند، بسیار متفاوت باشد. سایر عوامل ژنتیکی و محیطی نیز ممکن است بر شدت و سیر بیماری تأثیر بگذارند.

پاتوفیزیولوژی بیماری تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF):

مکانیسم های دقیق زیربنای پاتوفیزیولوژی FMF به طور کامل شناخته نشده است، اما اعتقاد بر این است که شامل اختلال در تنظیم پاسخ التهابی، به ویژه در پاسخ به محرک ها یا عوامل استرس زا است. یکی از ویژگی های کلیدی تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) ماهیت اپیزودیک التهاب است که در آن افراد حملات مکرر تب و التهاب را تجربه می کنند.

در شرایط عادی، پیرین از تشکیل یک کمپلکس چند پروتئینی به نام inflammasome جلوگیری می کند که در فعال شدن و ترشح سیتوکین های پیش التهابی مانند اینترلوکین-1β (IL-1β) نقش دارد. با این حال، جهش در ژن MEFV عملکرد مهاری پیرین را مختل می کند و منجر به فعال شدن کنترل نشده التهاب و تولید بیش از حد IL-1β می شود.

انتشار IL-1β باعث ایجاد آبشاری از پاسخ‌های التهابی، از جمله جذب سلول‌های ایمنی به محل التهاب، افزایش نفوذپذیری عروقی و تولید سایتوکاین‌های پیش‌التهابی اضافی می‌شود. این منجر به تظاهرات بالینی تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) از جمله تب، درد شکم، درد قفسه سینه، التهاب مفاصل و بثورات پوستی می شود.

حملات التهابی در تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) اغلب توسط عوامل مختلفی از جمله استرس، فعالیت بدنی، عفونت‌ها و تغییرات هورمونی ایجاد می‌شوند. فراوانی و شدت حملات می‌تواند در بین افراد مبتلا بسیار متفاوت باشد، از دوره‌های خفیف و نادر تا تظاهرات مکرر و شدید بیماری.

پاتوفیزیولوژی بیماری تب مدیترانه ای فامیلی FMF

ویژگی های بالینی تب مدیترانه ای فامیلی (FMF):

تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) با دوره‌های مکرر تب و التهاب مشخص می‌شود که معمولاً غشاهای سروزی و مفاصل را تحت تأثیر قرار می‌دهند. تظاهرات بالینی می تواند به طور گسترده ای در بین افراد مبتلا متفاوت باشد، اما ویژگی های بارز تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF)  عبارتند از:

  • تب مکرر: تب یکی از شایع ترین و بارزترین علائم FMF است. دوره‌های تب معمولاً 1 تا 3 روز طول می‌کشد و ممکن است در فواصل نامنظم، از هفتگی تا هر چند سال یک بار رخ دهد.
  • درد شکمی: درد شکم تظاهر مکرر FMF است و اغلب شبیه شکم حاد است. درد معمولاً منتشر است و ممکن است با حالت تهوع، استفراغ و اسهال همراه باشد. این بیماری در اثر التهاب صفاق (پریتونیت) در طول حملات FMF ایجاد می شود.
  • درد قفسه سینه: درد قفسه سینه یکی دیگر از علائم شایع FMF است که شبیه پلوریت یا پریکاردیت است. درد ممکن است با تنفس عمیق یا حرکت بدتر شود و با تنگی نفس همراه باشد. پریکاردیت، التهاب پریکارد، می تواند منجر به عوارضی مانند افیوژن پریکارد و تامپوناد قلبی در موارد شدید شود.
  • درگیری مفاصل: درد و تورم مفاصل تظاهرات مکرر FMF است که شبیه آرتریت است. مفاصلی که بیشتر تحت تاثیر قرار می گیرند عبارتند از زانو، مچ پا و مچ دست. التهاب مفصل ممکن است مهاجرتی باشد و مفاصل مختلف را در طول دوره های مختلف تحت تاثیر قرار دهد.
  • تظاهرات پوستی: برخی از افراد مبتلا به FMF ممکن است در طول حملات تظاهرات پوستی را تجربه کنند، مانند اریتم شبه اریسیپلا (لکه های قرمز و برجسته شبیه سلولیت) یا راش های مهاجرتی. این تغییرات پوستی معمولا گذرا هستند و خود به خود برطرف می شوند.
  • سایر علائم: سایر علائم کمتر شایع FMF ممکن است شامل سردرد، میالژی (درد عضلانی)، درد کیسه بیضه (در مردان) و التهاب سایر غشاهای سروزی مانند سینوویوم (سینوویت) یا غشای اطراف سینوویوم باشد. قلب (پریکاردیت).

ویژگی های بالینی تب مدیترانه ای فامیلی FMF

عوارض تب مدیترانه ای فامیلی (FMF):

در حالی که تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) خود معمولاً با عوارض شدید همراه نیست، التهاب مکرر و بیماری درمان نشده یا کنترل نشده می تواند منجر به عوارض مختلفی شود، از جمله:

  • آمیلوئیدوز: التهاب مزمن در تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF)  می تواند افراد را مستعد ایجاد آمیلوئیدوز ثانویه کند، وضعیتی که با رسوب پروتئین آمیلوئید در اندام هایی مانند کلیه ها، کبد، طحال و دستگاه گوارش مشخص می شود. آمیلوئیدوز در صورت عدم درمان می تواند منجر به اختلال عملکرد و نارسایی اندام شود.
  • عفونت های ثانویه: تب طولانی مدت و اختلال در تنظیم ایمنی در FMF می تواند خطر عفونت های باکتریایی ثانویه را به ویژه در هنگام حملات حاد افزایش دهد. تشخیص و درمان سریع عفونت ها برای جلوگیری از عوارضی مانند سپسیس ضروری است.
  • آسیب مفصل: دوره های مکرر التهاب مفصل در FMF می تواند منجر به آسیب پیشرونده مفصل و اختلال عملکردی شود، اگر به اندازه کافی مدیریت نشود. آرتریت مزمن ممکن است در برخی افراد ایجاد شود که در طول زمان منجر به تغییر شکل و ناتوانی شود.
  • عوارض قلبی عروقی: پریکاردیت و سایر تظاهرات قلبی FMF، در صورت شدید یا عود کننده، می تواند خطر عوارض قلبی عروقی مانند تامپوناد قلبی، انفارکتوس میوکارد و نارسایی قلبی را افزایش دهد.
  • نارسایی کلیه: آسیب کلیه مرتبط با آمیلوئیدوز می تواند منجر به نارسایی کلیوی و در نهایت نارسایی کلیه شود، اگر به موقع تشخیص داده نشود و درمان نشود. نظارت بر عملکرد کلیه و شروع درمان مناسب برای آمیلوئیدوز برای حفظ سلامت کلیه در افراد مبتلا به FMF بسیار مهم است.

تشخیص تب مدیترانه ای فامیلی (FMF):

تشخیص تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) بر اساس ویژگی های بالینی، آزمایشات ژنتیکی و حذف سایر علل احتمالی تب و التهاب مکرر است. معیارهای تشخیصی FMF عبارتند از:

  • دوره های مکرر تب و سروزیت (درگیری شکم، قفسه سینه یا مفاصل)
  • سابقه خانوادگی FMF
  • قومیت (به ویژه تبار مدیترانه ای)
  • پاسخ به درمان با کلشیسین

آزمایش ژنتیکی برای جهش در ژن MEFV می تواند تشخیص تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) را تایید کند، به ویژه در افرادی که تظاهرات غیر معمول دارند یا در مواردی که شک بالینی زیاد است اما معیارهای تشخیصی به طور کامل برآورده نمی شوند.

درمان و مدیریت تب مدیترانه ای فامیلی (FMF):

درمان اصلی تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) کلشی سین است، دارویی که التهاب را سرکوب می کند و از حملات مکرر جلوگیری می کند. کلشی سین در اکثر بیماران بسیار موثر است و اکثر آنها رفع کامل یا کاهش قابل توجهی در دفعات و شدت حملات را تجربه می کنند. معمولاً با دوز پایین شروع می شود و بر اساس پاسخ و تحمل تیتر می شود.

در مواردی که کلشی سین بی اثر باشد یا تحمل ضعیفی داشته باشد، گزینه های درمانی جایگزین ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  • داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) برای تسکین علائم در طول حملات حاد
  • عوامل بیولوژیکی که IL-1β را هدف قرار می دهند، مانند آناکینرا، کاناکینوماب، یا ریلوناسپت، برای موارد مقاوم یا با تظاهرات شدید بیماری
  • کورتیکواستروئیدها برای مدیریت کوتاه مدت التهاب حاد، اگرچه معمولاً از مصرف طولانی مدت به دلیل خطر عوارض جانبی اجتناب می شود.

علاوه بر درمان دارویی، اصلاح شیوه زندگی مانند ورزش منظم، رژیم غذایی سالم و مدیریت استرس ممکن است به کاهش دفعات و شدت حملات FMF کمک کند. مشاوره ژنتیک نیز برای افراد مبتلا به تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) و خانواده هایشان توصیه می شود تا در مورد الگوی وراثت، خطر عود و گزینه های تنظیم خانواده بحث کنند.

تب مدیترانه ای فامیلی FMF 1

سوالات متداول

چه گروه های قومی بیشتر تحت تأثیر تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) قرار می گیرند؟

تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) در درجه اول افراد مدیترانه ای تبار شامل جمعیت هایی مانند یهودیان سفاردی، ارمنی ها، ترک ها، عرب ها و شمال آفریقا را تحت تاثیر قرار می دهد. با این حال، با افزایش مهاجرت جهانی، تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF)  را می توان در جمعیت های خارج از منطقه مدیترانه نیز یافت.

تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) چگونه به ارث می رسد؟

تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) در الگوی اتوزومال مغلوب به ارث می رسد. این به این معنی است که یک فرد باید دو نسخه از ژن جهش یافته مرتبط با FMF (یک نسخه از هر والدین) را برای ایجاد این بیماری به ارث ببرد. ژن مرتبط با FMF ژن MEFV نام دارد که پروتئین پیرین را کد می کند. جهش در این ژن منجر به اختلال در تنظیم التهاب و در نتیجه علائم مشخصه FMF می شود.

تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) چه تفاوتی با سایر شرایط التهابی دارد؟

تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) به دلیل ماهیت اپیزودیک آن از سایر شرایط التهابی متمایز است و حملات مکرر تب و التهاب معمولاً شکم، قفسه سینه یا مفاصل را تحت تأثیر قرار می دهد. بر خلاف برخی دیگر از بیماری های التهابی مانند آرتریت روماتوئید یا لوپوس، FMF تمایل به داشتن یک الگوی نسبتا قابل پیش بینی از شعله ور شدن علائم دارد، که اغلب برای چند روز طول می کشد تا به طور خودبه خود برطرف شود.

آیا تغییرات سبک زندگی می تواند به مدیریت علائم تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) کمک کند؟

تغییرات سبک زندگی می تواند نقش مهمی در مدیریت علائم تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) داشته باشد. اینها ممکن است شامل اجتناب از محرک های شناخته شده مانند برخی غذاها یا عوامل محیطی، حفظ یک رژیم غذایی سالم، ورزش منظم، هیدراتاسیون کافی، تکنیک های مدیریت استرس و اطمینان از استراحت کافی باشد. در حالی که تغییرات سبک زندگی به تنهایی نمی تواند از حملات FMF جلوگیری کند، اما می تواند به کاهش فراوانی و شدت علائم در بسیاری از افراد کمک کند.

استرس چگونه بر علائم تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) تأثیر می گذارد؟

سترس می تواند علائم تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) را در برخی افراد تشدید کند. استرس‌های عاطفی یا جسمی ممکن است باعث ایجاد دوره‌های FMF یا افزایش شدت آنها شود. مکانیسم‌های دقیقی که استرس بر علائم FMF تأثیر می‌گذارد به طور کامل شناخته نشده است، اما ممکن است شامل تغییراتی در سیستم ایمنی و مسیرهای التهابی باشد.

تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) در مردان شایع تر است یا زنان؟

تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) هم مردان و هم زنان را تحت تأثیر قرار می دهد، اما مطالعات نتایج متناقضی را در مورد شیوع جنسیتی نشان داده اند. در حالی که برخی از مطالعات شیوع کمی بالاتر را در مردان نشان می دهد، برخی دیگر تفاوت جنسیتی قابل توجهی را گزارش نمی کنند. به طور کلی، FMF می تواند افراد با هر جنسیتی را تحت تاثیر قرار دهد.

آیا بین تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) و اختلالات خودایمنی رابطه وجود دارد؟

تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) در درجه اول با جهش های ژنتیکی مشخص می شود که بر تنظیم التهاب تأثیر می گذارد تا خودایمنی. در حالی که ممکن است در مکانیسم های زیربنایی FMF و برخی شرایط خودایمنی همپوشانی وجود داشته باشد، FMF خود به عنوان یک اختلال خود ایمنی طبقه بندی نمی شود. با این حال، افراد مبتلا به FMF ممکن است خطر ابتلا به سایر بیماری های خود ایمنی را افزایش دهند.

آیا عوامل محیطی وجود دارد که ممکن است بر حساسیت تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) یا شدت علائم تأثیر بگذارد؟

عوامل محیطی مانند عفونت ها، عوامل غذایی و قرار گرفتن در معرض سموم خاص ممکن است بر حساسیت به FMF یا شدت علائم آن تأثیر بگذارد. با این حال، محرک های محیطی دقیق برای تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) به خوبی شناخته نشده است و ممکن است در بین افراد مبتلا متفاوت باشد.

آیا تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) می تواند منجر به افزایش خطر ابتلا به برخی سرطان ها شود؟

شواهد محدودی وجود دارد که نشان می دهد ارتباط مستقیم بین تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) و افزایش خطر ابتلا به برخی سرطان ها وجود دارد. التهاب مزمن مرتبط با FMF از نظر تئوری می تواند در برخی موارد به توسعه سرطان کمک کند، به ویژه شرایطی مانند آمیلوئیدوز، که می تواند از عوارض FMF درمان نشده باشد. با این حال، تحقیقات بیشتری برای درک کامل رابطه بالقوه بین FMF و خطر سرطان مورد نیاز است.

در سایت Mayo Clinic در مورد تب مدیترانه ای فامیلی (FMF) بیشتر خوانید:

تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) یک اختلال خود التهابی ژنتیکی است که باعث تب های مکرر و التهاب دردناک شکم، قفسه سینه و مفاصل می شود. تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) یک اختلال ارثی است که معمولاً در افراد با منشأ مدیترانه‌ای – از جمله یهودیان، عرب‌ها، ارمنی‌ها، ترک‌ها، آفریقای شمالی، یونانی یا ایتالیایی- رخ می‌دهد. اما می تواند بر افراد در هر قومی تأثیر بگذارد.

FMF معمولا در دوران کودکی تشخیص داده می شود. در حالی که هیچ درمانی برای این اختلال وجود ندارد، ممکن است بتوانید با پیروی از برنامه درمانی خود علائم و نشانه های تب مدیترانه‌ای فامیلی (FMF) را تسکین دهید یا حتی از آن پیشگیری کنید.

مطالب مرتبط در متااورگانون:

رویکرد تشخیص آزمایشگاهی آمیلوئیدوز (Amyloidosis)

رویکرد تشخیص آزمایشگاهی آمیلوئیدوز (Amyloidosis)

آزمایش CRP | پروتئین واکنشی C

آزمایش CRP | پروتئین واکنشی C

آزمایش سرعت رسوب گلبول قرمز (ESR) | نرخ رسوب (Sed Rate)

آزمایش سرعت رسوب گلبول قرمز (ESR) | نرخ رسوب (Sed Rate)

آزمایش TNF-α | فاکتور نکروز دهنده تومور آلفا (TNF-α) | TNF-A | Tumor necrosis factor alpha

آزمایش TNF-α | فاکتور نکروز دهنده تومور آلفا (TNF-α) | TNF-A | Tumor necrosis factor alpha

برچسب ها:

این مقاله را به دوستان خود معرفی کنید

منابع مقاله

  • Bakkaloglu A. Familial Mediterranean fever. Pediatr Nephrol. 2003 Sep;18(9):853-9. doi: 10.1007/s00467-003-1185-2. Epub 2003 Jun 27.
  • Bhat A, Naguwa SM, Gershwin ME. Genetics and new treatment modalities for familial Mediterranean fever. Ann N Y Acad Sci. 2007 Sep;1110:201-8. doi: 10.1196/annals.1423.022.
  • Booth DR, Gillmore JD, Lachmann HJ, Booth SE, Bybee A, Soyturk M, Akar S, Pepys MB, Tunca M, Hawkins PN. The genetic basis of autosomal dominant familial Mediterranean fever. QJM. 2000 Apr;93(4):217-21. doi: 10.1093/qjmed/93.4.217.
  • Eisenstein EM, Berkun Y, Ben-Chetrit E. Familial Mediterranean fever: a critical digest of the 2012-2013 literature. Clin Exp Rheumatol. 2013 May-Jun;31(3 Suppl 77):103-7. Epub 2013 Sep 9.
  • Lidar M, Kedem R, Berkun Y, Langevitz P, Livneh A. Familial Mediterranean fever in Ashkenazi Jews: the mild end of the clinical spectrum. J Rheumatol. 2010 Feb;37(2):422-5. doi: 10.3899/jrheum.090401. Epub 2009 Dec 15.
  • Lidar M, Livneh A. Familial Mediterranean fever: clinical, molecular and management advancements. Neth J Med. 2007 Oct;65(9):318-24.
  • Mikula M, Buller A, Sun W, Strom CM. Prevalence of known mutations in the familial Mediterranean fever gene (MEFV) in various carrier screening populations. Genet Med. 2008 May;10(5):349-52. doi: 10.1097/GIM.0b013e3181723cc8.
  • Rabinovitch E, Harats D, Yaron P, Luvish T, Lidar M, Kedem R, Shaish A, Ben-Dov I, Livneh A. Familial Mediterranean fever gene and protection against asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Dec;99(6):517-21. doi: 10.1016/S1081-1206(10)60380-8.
  • Stoffman N, Magal N, Shohat T, Lotan R, Koman S, Oron A, Danon Y, Halpern GJ, Lifshitz Y, Shohat M. Higher than expected carrier rates for familial Mediterranean fever in various Jewish ethnic groups. Eur J Hum Genet. 2000 Apr;8(4):307-10. doi: 10.1038/sj.ejhg.5200446.
  • Yepiskoposyan L, Harutyunyan A. Population genetics of familial Mediterranean fever: a review. Eur J Hum Genet. 2007 Sep;15(9):911-6. doi: 10.1038/sj.ejhg.5201869. Epub 2007 Jun 13.
  • Zadeh N, Getzug T, Grody WW. Diagnosis and management of familial Mediterranean fever: integrating medical genetics in a dedicated interdisciplinary clinic. Genet Med. 2011 Mar;13(3):263-9. doi: 10.1097/GIM.0b013e31820e27b1.

این مقاله برای شما مفید بود؟

ثبت دیدگاه

Go to Top