عوامل موثر بر غلظت AMH سرم

AMH مخفف Anti-Müllerian Hormone است، هورمونی که توسط سلول های تخمدان تولید می شود. نقش مهمی در سلامت باروری زنان دارد و در درجه اول در رشد و بلوغ فولیکول های تخمدان نقش دارد.

AMH توسط سلول های گرانولوزا اطراف فولیکول های تخمدان نابالغ تولید می شود. سطوح AMH در بدن یک زن می تواند اطلاعات ارزشمندی در مورد ذخیره تخمدان او ارائه دهد، که به کمیت و کیفیت تخمک های باقی مانده او اشاره دارد. با بالا رفتن سن یک زن، ذخیره تخمدان او به طور طبیعی کاهش می‌یابد و سطح AMH او نیز بر همین اساس کاهش می‌یابد.

نتیجه AMH یک خانم ۴۵ ساله قبل از دوران یائسگی (Premenopause)، پس از آماده شدن برای تأیید نهایی در کارتابل شما به عنوان مسئول فنی و یا سوپروایزر آزمایشگاه قرار گرفته است که به صورت ریپورت پیوست می باشد. به نظر شما چه یادداشت [Note] یا پیشنهادی [Comment] برای کمک به مدیریت بهینه بیمار می توانیم برای همکار متخصص زنان و زایمان به ریپورت بیمار اضافه کنیم؟

تقریباً در تمامی پژوهش های انجام شده سطح سرمی هورمون آنتی مولرین [AMH] در کیس های سندروم پلی کیستیک تخمدانی [PCOS] نسبت به گروه کنترل دارای افزایش معنی داری بوده اند (دو تا سه برابر بیشتر). همچنین مقادیر AMH ارتباط مستقیم با تعداد فولیکول های پره آنترال و آنترال کوچک دارد که تولید کننده AMH هستند. بنابراین سطح سرمی AMH با نسبت تعداد فولیکول های تخمدان یا تعداد فولیکول های آنترال ارزیابی شده با سونوگرافی ترانس واژینال [ TVS] کاملا ارتباط مستقیم دارد.

از جنبه های جالب و قابل توجه سطح خونی AMH [Anti Mullerian Hormone] به نسبت ِ FSH، LH و Inhibin B  عدم تغییرات وسیع آن در افراد مختلف می باشد. با این وجود در شرایط خاص در بیماران باید با در نظر گرفتن متغیر های مؤثر، نتایج با احتیاط تفسیر گردد.

عوامل موثر بر غلظت AMH سرم:

به طور کلی متغیر های مؤثر بر AMH level در سرم به سه دسته تقسیم می شوند:

• نوسانات بیولوژیک در افراد مختلف
• داروها و پروسیجرهای جراحی
• متدهای سنجش آزمایشگاهی.

پژوهش های متعدد در زمینه تغییرات اینترسیکل و اینتراسیکل ِمقادیر سرمی AMH بسیار متناقض بوده اند. برخی از پژوهش ها نوسانات و تغییرات AMH را در طول سیکل زنانه بیان می کنند در حالیکه برخی دیگر هیچ گونه تغییر و نوسانی را در سطح AMH سرمی طیِ سیکل ماهیانه زنان قائل نیستند. گذشته از این بعضی از مطالعات بر ثبات نسبی مقادیر AHM تأکید می کنند حتی در صورت تجویز استروئیدهای جنسی اگزوژن برای تنظیم سیکل ماهیانه ‌و کنترل بارداری.

طی مطالعه گسترده ای (n=۲۰۰۰) به روش Cohort به وسیله Dolleman ‌و همکاران کاهش سطح AMH خونی در مدّت کوتاهی پس از قطع مصرف قرص های ضد بارداری خوراکی (OCP) نیز گزارش شده است. یافته هایی از این دست یک اثر نامحسوس قابل برگشت ِ مهارکننده مصرف OCP را بر روی AMH نشان می دهند. تعدادی از بررسی ها هم تأثیر قابل ملاحظه ی تجویز آگونیست های GnRH اگزوژن را بر AMH level خون به خوبی نشان داده اند درحالیکه بعضی مطالعات این گونه اثرات را تأیید نکرده اند.

عوامل دیگری که بر غلظت سرمی AMH مؤثرند عبارتند از: استعمال دخانیات، وزن بدن، نژاد، غلظت ویتامین D3،‌ پلی مورفیسم رسپتور AMH و واریان های ژنتیکی مختلف ژنوم در افراد.

• سیگار کشیدن: نشان داده شده است که سیگار تأثیر منفی بر باروری و عملکرد تخمدان دارد. مطالعات نشان داده اند که سیگار کشیدن با سطوح پایین تر AMH در زنان مرتبط است که نشان دهنده کاهش ذخیره تخمدان است. مواد شیمیایی سمی موجود در سیگار می تواند تخلیه ذخیره فولیکول های تخمدان را تسریع کند و بر کیفیت تفولیکول های تخمدان باقی مانده تأثیر بگذارد.
• وزن بدن: وزن بدن در تنظیم هورمونی نقش دارد و می تواند بر نتایج آزمایش AMH تأثیر بگذارد. چاقی با عدم تعادل هورمونی مانند افزایش سطح انسولین و افزایش تولید استروژن همراه است که می تواند عملکرد طبیعی تخمدان را مختل کند. مطالعات نشان داده اند که زنان چاق ممکن است سطح AMH کمتری نسبت به زنان با وزن طبیعی داشته باشند. برعکس، زنان کم وزن ممکن است به دلیل اختلالات هورمونی سطح AMH کمتری نیز داشته باشند.
• نژاد: تحقیقات نشان می دهد که در میان این متغیرها، نژاد اثر گسترده تری بر روی تعداد فولیکول های آنترال دارد؛ بیشترین اثر را هم بر روی سطح AMH می گذارد. به طور کلی زنان نژاد های آفریقایی، آمریکایی، اسپانیایی و آمریکای لاتین دارای سطح پایین تری از AMH پلاسمایی به نسبت نژاد قفقازی هستند.
• غلظت ویتامین D3: ویتامین D3 که اغلب به عنوان “ویتامین آفتاب” شناخته می شود، نقش مهمی در سلامت باروری ایفا می کند. سطوح پایین ویتامین D3 با کاهش ذخیره تخمدان و کاهش سطح AMH مرتبط است. سطوح کافی ویتامین D3 برای رشد بهینه فولیکول و عملکرد کلی تولید مثل ضروری است.
• پلی مورفیسم گیرنده AMH: گیرنده AMH که با نام AMHRII شناخته می شود، مسئول اتصال به AMH و انتقال سیگنال های آن در داخل تخمدان است. تغییرات ژنتیکی یا پلی مورفیسم در ژن AMHRII می تواند بر عملکرد گیرنده تأثیر بگذارد و به طور بالقوه بر سطح AMH تأثیر بگذارد. برخی از پلی‌مورفیسم‌ها ممکن است منجر به کاهش فعالیت گیرنده شوند که منجر به تغییر سیگنال‌های AMH و کاهش سطح AMH می‌شود.
• گونه های مختلف ژنتیکی ژنوم: عوامل ژنتیکی می توانند بر جنبه های مختلف سلامت باروری از جمله سطوح AMH تأثیر بگذارند. انواع ژنتیکی خاص در ژنوم ممکن است بر تولید، تنظیم یا متابولیسم AMH تأثیر بگذارد و منجر به تغییرات در سطوح AMH در بین افراد شود. مطالعات ژنتیکی انواع ژنتیکی خاص مرتبط با سطوح AMH تغییر یافته را شناسایی کرده اند، اما درک این روابط هنوز در حال تکامل است.

با وجود همه این موارد هنوز AMH بهترین مارکر سرمی در تخمین ذخیره تخمدانی است و نسبت به آنالیت های هورمونی FSH  LH و Inhibin B برتری معنی داری دارد.

متدهای مختلفی برای سنجش AMH در دسترس هستند که براساس ELISA ,ECL و CLIA طراحی و وارد بازار شده اند. کیت های استفاده شده در هر کدام از این متدها محدودیت ها و مزایای خود را دارند که می تواند در مقدار AMH اندازه گیری شده اثر گذار باشند. در متدهای گوناگون ِسنجش AMH باید به غلظت های پایین ِ کاذب هورمون آنتی مولرین [hook effect] و غلظت های بسیار بالای کاذب آن نیز توجه داشت که در اثر حضور آنتی بادی های هتروفیل ممکن است دیده شوند.

✴️ پیشنهاد ِ آزمایشگاهی نگارنده به همکاران پزشک، متخصصین زنان و پریناتالوژیست ها در تفسیر نتایج AMH، توجه به پارامترهای مؤثر بر سطح AMH (جدول پیوست) و بویژه وضعیت ویتامین D [vitamin D status] بیماران در ایران می باشد.

عوامل موثر بر غلظت AMH سرم

✴️ به علت اپیدمی کمبود ویتامین D3 در زنان و مردان ایرانی (مجله دیابت و متابولیسم ایران، دوره ۱۲ شماره ۶، ۶-۱۳۹۲) به مسئولین فنی آزمایشگاه ها پیشنهاد می شود به گزارش فوق علاوه بر پیوست نمودن لیست فاکتورهای مؤثر بر سطح AMH خون، یادداشت زیر نیز در زیر نویس [ Footnote] آن درج گردد:

☑️Note: Serum AMH level is affected by various factors including low vitamin D3 level (see attached sheet).

در سایت NIH در مورد عوامل موثر بر غلظت AMH سرم بیشتر بخوانید:

عوامل مرتبط با پاتوفیزیولوژی PCOS، مانند افزایش سطح هورمون لوتئینیزه کننده (LH)، افزایش سطح آندروژن و مقاومت به انسولین ممکن است با افزایش سطح AMH سرم مرتبط باشد.

Reference: Indian J Endocrinol Metab. 2015 Nov-Dec; 19(6): 731-743.

نگارش و ترجمه:
دکتر علیرضا لطفی کیان
دکترای علوم آزمایشگاهی بالینی
از دانشگاه علوم پزشکی ایران