وبا (Cholera)

وبا (Cholera) یک بیماری اسهالی حاد شدید است که در اثر عفونت روده با باکتری ویبریو کلرا ایجاد می شود. افراد با خوردن  غذا یا آب آلوده به باکتری وبا ممکن است بیمار شوند. عفونت اغلب خفیف یا بدون علائم است، اما گاهی اوقات می تواند شدید و تهدید کننده زندگی باشد.

حقایق کلیدی در مورد وبا:

• اکثر افراد آلوده هیچ علائمی ندارند یا علائم خفیفی خواهند داشت و می توان آنها را با محلول های آب رسانی خوراکی با موفقیت درمان کرد.
• یک استراتژی جهانی برای کنترل وبا، پایان دادن به وبا: یک نقشه راه جهانی تا سال 2030، با هدف کاهش 90 درصدی مرگ و میر ناشی از وبا در سال 2017 راه اندازی شد. محققان تخمین زده اند که سالانه 1/3 تا 4/0 میلیون مورد وبا و 21000 تا 143000 مرگ و میر در سراسر جهان به دلیل وبا وجود دارد.
• وبا یک بیماری اسهالی حاد است که در صورت عدم درمان می تواند ظرف چند ساعت باعث مرگ شود.
• تامین آب سالم و بهداشت برای پیشگیری و کنترل انتقال وبا و سایر بیماری‌های منتقله از طریق آب بسیار مهم است.
• موارد شدید نیاز به درمان سریع با مایعات داخل وریدی و آنتی بیوتیک دارند.
• واکسن های خوراکی وبا باید همراه با بهبود وضعیت آب و بهداشت برای کنترل شیوع وبا و برای پیشگیری در مناطقی که خطر ابتلا به وبا بالا است مورد استفاده قرار گیرد.
• وبا یک عفونت حاد اسهالی است که در اثر خوردن غذا یا آب آلوده به باکتری ویبریو کلرا ایجاد می شود. وبا همچنان یک تهدید جهانی برای سلامت عمومی و شاخصی از نابرابری و عدم توسعه اجتماعی است.

تاریخچه وبا:

در طول قرن نوزدهم، وبا از مخزن اصلی خود در دلتای گنگ در هند در سراسر جهان گسترش یافت. شش بیماری همه گیر بعدی میلیون ها نفر را در تمام قاره ها کشت. همه گیری فعلی (هفتم) در سال 1961 در جنوب آسیا شروع شد، در سال 1971 به آفریقا و در سال 1991 به قاره آمریکا رسید. وبا اکنون در بسیاری از کشورها بومی است.

علائم وبا:

وبا یک بیماری بسیار خطرناک است که می تواند باعث اسهال شدید آبکی شود. بین 12 ساعت تا 5 روز طول می کشد تا فرد علائم را پس از مصرف غذا یا آب آلوده نشان دهد. وبا هم کودکان و هم بزرگسالان را تحت تاثیر قرار می دهد و در صورت عدم درمان می تواند ظرف چند ساعت باعث مرگ شود.

باکتری ویبریو هنگام بلعیدن می تواند باعث اسهال آبکی شود که اغلب با گرفتگی شکم، حالت تهوع، استفراغ، تب و لرز همراه است. بیماری شدید نادر است و معمولاً در افرادی با سیستم ایمنی ضعیف رخ می دهد.

هنگامی که زخم باز در معرض آب نمک یا آب شور قرار می گیرد، باکتری ویبریو می تواند باعث عفونت پوست شود. آب شور ترکیبی از آب شیرین و شور است. اغلب در جایی یافت می شود که رودخانه ها به دریا می رسند.

اکثر افراد آلوده به ویبریو کلرا(عامل وبا) هیچ علامتی ندارند، اگرچه این باکتری به مدت 1 تا 10 روز پس از عفونت در مدفوع آنها وجود دارد و دوباره به محیط ریخته می شود و به طور بالقوه افراد دیگر را آلوده می کند.

در میان افرادی که علائم ایجاد می کنند، اکثریت علائم خفیف یا متوسط ​​دارند، در حالی که تعداد کمی دچار اسهال آبکی حاد همراه با کم آبی شدید می شوند. این امر در صورت عدم درمان می تواند منجر به مرگ شود.

سویه های ویبریو کلرا(Vibrio cholerae):

Vibrio cholerae گونه ای از باکتری های گرم منفی، بی هوازی اختیاری و کاما شکل است. این باکتری ها به طور طبیعی در آب های شور یا شور زندگی می کنند، جایی که به راحتی به پوسته های حاوی کیتین خرچنگ ها، میگوها و سایر صدف ها متصل می شوند.

سروگروه های زیادی از V. cholerae وجود دارد، اما تنها دو گروه – O1 و O139 – باعث شیوع بیماری می شوند. V. cholerae O1 باعث همه شیوع های اخیر شده است. V. cholerae O139 – اولین بار در بنگلادش در سال 1992 شناسایی شد – در گذشته باعث شیوع بیماری می شد، اما اخیراً فقط در موارد پراکنده شناسایی شده است. هرگز در خارج از آسیا شناسایی نشده است. هیچ تفاوتی در بیماری ناشی از دو سروگروه وجود ندارد.

حدود دوازده گونه ویبریو می توانند باعث بیماری انسان شوند که به عنوان ویبریوز شناخته می شود. شایع ترین گونه هایی که باعث بیماری انسان  می شوند، ویبریو پارهمولیتیکوس، ویبریوولنیفیکوس و ویبریو آلژینولیتیکوس هستند.

سویه V. cholerae O1 تولید کننده سم وبا است که با از دست دادن شدید مایع روده و کم آبی شدید خود را نشان می دهد. سم وبا این اثر را با اتصال و فعال کردن آدنیلات سیکلاز سلول‌های روده کوچک انجام می‌دهد که منجر به ترشح بیش از حد الکترولیت‌ها و آب می‌شود.

V. mimicus و V. parahaemolyticus عمدتاً به دلیل مصرف ماهی خام یا صدف، صدف خاص باعث گاستروانتریت می شوند. شیوع بیماری اسهالی حاد به دنبال مصرف غذای آلوده به ویژه در ژاپن شایع بوده است اما در ایالات متحده و سایر کشورها نیز رخ داده است. به نظر می رسد مکانیسم بیماریزایی V. parahaemolyticus هالوفیل به تهاجمی بودن مربوط باشد تا تولید انتروتوکسین. بیش از 95 درصد از سویه های V. parahaemolyticus جدا شده از بیماران مبتلا به گاستروانتریت، همولیزین بدون سلول تولید می کنند که وقتی در دوزهای بالا تزریق می شود برای موش کشنده است و به عنوان پدیده کاناگاوا توصیف می شود.

V. vulnificus باعث عفونت شدید زخم و سپتی سمی می شود و منجر به مرگ و میر بالا می شود. این بیماری معمولاً با مصرف صدف خام یا صدمات تروماتیک ناشی از قرار گرفتن در معرض آب های دریایی همراه است. مردان میانسال مبتلا به بیماری کبدی، افزایش ذخایر آهن، و سایر شرایط سرکوبگر سیستم ایمنی به ویژه در معرض عفونت با V. vulnificus هستند.

اپیدمیولوژی، عوامل خطر و بار بیماری

وبا می تواند بومی یا اپیدمی باشد. منطقه بومی وبا منطقه ای است که در آن موارد تایید شده وبا در طول 3 سال گذشته با شواهدی مبنی بر انتقال محلی شناسایی شده است (به این معنی که موارد از جای دیگری وارد نشده اند). شیوع وبا می تواند هم در کشورهای بومی و هم در کشورهایی که وبا به طور منظم رخ نمی دهد رخ دهد.

در کشورهای بومی وبا شیوع می تواند فصلی یا پراکنده باشد و تعداد موارد بیش از حد انتظار را نشان دهد. در کشوری که وبا به طور منظم رخ نمی‌دهد، شیوع با وقوع حداقل 1 مورد تایید شده وبا با شواهدی از انتقال محلی در منطقه‌ای که معمولاً وبا وجود ندارد تعریف می‌شود.

وبا در ماه های گرم سال شیوع بیشتری دارد.

انتقال وبا ارتباط تنگاتنگی با دسترسی ناکافی به آب تمیز و تأسیسات بهداشتی دارد. مناطق در معرض خطر معمولی شامل محله های فقیر نشین حومه شهری و کمپ هایی برای افراد آواره داخلی یا پناهندگان است که حداقل نیازهای آب تمیز و بهداشتی در آنها برآورده نمی شود.

پیامدهای یک بحران انسانی – مانند اختلال در سیستم های آب و فاضلاب، یا جابجایی جمعیت به کمپ های نامناسب و پر ازدحام – می تواند خطر انتقال وبا را در صورت وجود یا ورود باکتری افزایش دهد. اجساد غیر عفونی هرگز به عنوان منبع اپیدمی گزارش نشده است.

تعداد موارد وبا گزارش شده به WHO در چند سال گذشته همچنان بالا بوده است. در طول سال 2020، 323،369 مورد، 857 مورد مرگ از 24 کشور گزارش شده است.

پیشگیری و کنترل:

یک رویکرد چند وجهی کلیدی برای کنترل وبا و کاهش مرگ و میر وجود دارد.که ترکیبی از نظارت بر، آب، بهداشت، بسیج اجتماعی، درمان و واکسن خوراکی وبا است.

نظارت بر وبا:

نظارت بر وبا باید بخشی از یک سیستم یکپارچه پایش بیماری باشد که شامل بازخورد در سطح محلی و به اشتراک گذاری اطلاعات در سطح جهانی است.

موارد وبا بر اساس شک بالینی در بیمارانی که با اسهال شدید آبکی حاد مراجعه می کنند، شناسایی می شود. سپس با شناسایی V. cholerae در نمونه های مدفوع بیماران مبتلا، سوء ظن تأیید می شود. تشخیص را می توان با استفاده از تست های تشخیصی سریع (RDTs)، که در آن یک یا چند نمونه مثبت باعث هشدار وبا می شود، تسهیل کرد. نمونه ها برای تایید با کشت یا PCR به آزمایشگاه فرستاده می شوند.

کشورهای آسیب دیده از وبا تشویق می شوند تا نظارت بر بیماری و آمادگی ملی را برای شناسایی سریع و واکنش به شیوع بیماری ها تقویت کنند. طبق مقررات بین المللی بهداشت، اطلاع رسانی در مورد همه موارد وبا دیگر اجباری نیست. با این حال، رویدادهای بهداشت عمومی مربوط به وبا باید همیشه بر اساس معیارهای ارائه شده در مقررات ارزیابی شوند تا مشخص شود که آیا نیاز به اطلاع رسانی رسمی وجود دارد یا خیر.

درمان:

وبا یک بیماری به راحتی قابل درمان است. اکثر افراد را می توان از طریق تجویز سریع محلول آبرسانی خوراکی (ORS) با موفقیت درمان کرد. کیسه های استاندارد  ORS در 1 لیتر (L) آب تمیز حل می شود. بیماران بزرگسال ممکن است برای درمان کم آبی متوسط ​​در روز اول به 6 لیتر ORS نیاز داشته باشند.

بیماران با کم آبی شدید در معرض خطر شوک هستند و نیاز به تجویز سریع مایعات داخل وریدی دارند. همچنین به این بیماران آنتی بیوتیک های مناسب برای کاهش مدت اسهال، کاهش حجم مایعات آبرسانی مورد نیاز، و کاهش مقدار و مدت دفع V. cholerae در مدفوع داده می شود.

تجویز انبوه آنتی بیوتیک ها توصیه نمی شود، زیرا هیچ اثر ثابت شده ای بر گسترش وبا ندارد و ممکن است به مقاومت ضد میکروبی کمک کند.

مطالب پیشنهادی: آزمایش نیکوتین و کوتینین

دسترسی سریع به درمان در طول شیوع وبا ضروری است. آبرسانی خوراکی باید در جوامع، علاوه بر مراکز درمانی بزرگتر که می توانند مایعات داخل وریدی و مراقبت 24 ساعته ارائه دهند، در دسترس باشد. با درمان زودهنگام و مناسب، میزان مرگ و میر مورد باید زیر 1 درصد باقی بماند.

روی یک درمان کمکی مهم برای کودکان زیر 5 سال است که همچنین طول مدت اسهال را کاهش می دهد و ممکن است از حملات بعدی سایر علل اسهال آبکی حاد جلوگیری کند.

تغذیه با شیر مادر نیز باید ترویج شود.

CLSI استانداردهای تفسیری برای V. cholerae ایجاد کرده است و انجام آزمایش برای آمپی سیلین، آزیترومایسین، کلرآمفنیکل، سولفونامیدها، تتراسایکلین یا داکسی سایکلین، و TMP-SMX را توصیه می کند. استانداردهای تفسیری برای گونه های دیگر Vibrio. همچنین در سند CLSI M45-A3 گنجانده شده است.

واکسن های خوراکی وبا:

در حال حاضر سه واکسن خوراکی وبا از پیش واجد شرایط WHO (OCV) وجود دارد: Dukoral®، Shanchol™، و Euvichol-Plus®. هر سه واکسن برای محافظت کامل به دو دوز نیاز دارند.

Dukoral® با محلول بافری تجویز می شود که برای بزرگسالان به 150 میلی لیتر آب تمیز نیاز دارد. دوکورال را می توان به همه افراد بالای 2 سال داد. بین هر دوز باید حداقل 7 روز و بیش از 6 هفته تاخیر وجود داشته باشد. کودکان 2 تا 5 ساله نیاز به نوبت سوم دارند. Dukoral® عمدتاً برای مسافران استفاده می شود. دو دوز Dukoral® به مدت 2 سال در برابر وبا محافظت می کند.

Shanchol™ و Euvichol-Plus® فرمول واکسن یکسانی دارند که توسط دو سازنده مختلف تولید می شود. آنها نیازی به محلول بافر برای تجویز ندارند. آنها به همه افراد بالای یک سال داده می شود. بین هر دوز این دو واکسن باید حداقل دو هفته تاخیر وجود داشته باشد. دو دوز Shanchol™ و Euvichol-Plus® حداقل به مدت سه سال در برابر وبا محافظت می کنند، در حالی که یک دوز محافظت کوتاه مدت را فراهم می کند.

Shanchol ™ از پیش صلاحیت استفاده در زنجیره دمای کنترل شده را دارد، رویکردی نوآورانه برای مدیریت واکسن که اجازه می دهد واکسن ها در دمای خارج از زنجیره سرد سنتی 2+ تا 8+ درجه سانتیگراد برای مدت زمان محدودی تحت نظارت نگهداری شوند.

بر اساس شواهد موجود، مقاله موضع سازمان جهانی بهداشت در مورد واکسن‌ها علیه وبا در اوت 2017 بیان می‌کند که:

OCV باید در مناطق مبتلا به وبا بومی، در بحران های بشردوستانه با خطر بالای ابتلا به وبا، و در هنگام شیوع وبا استفاده شود. همیشه در ارتباط با سایر راهبردهای پیشگیری و کنترل وبا؛ واکسیناسیون نباید ارائه سایر مداخلات بهداشتی با اولویت بالا برای کنترل یا پیشگیری از شیوع وبا را مختل کند.