چالش های اندازه گیری کراتینین در کتواسیدوز دیابتی (DKA)

دکتر علیرضا لطفی کیان
آخرین بروزرسانی
10 بهمن 1402
آخرین بروزرسانی
10 بهمن 1402
چالش های اندازه گیری کراتینین در کتواسیدوز دیابتی (DKA)

چالش های اندازه گیری کراتینین در کتواسیدوز دیابتی (DKA):

📩 نتایج نهایی آنالیت های بیوشیمی و آنالیز گازهای خون شریانی [ABG] یک زن ۳۶ ساله بستری در بخش اورژانس بیمارستان جنرال به پیوست می باشد. بیمار در حالیکه بیهوش بوده به بیمارستان منتقل شده است. بیمار سابقه دیابت تیپ I داشته و تحت کنترل با پمپ انسولین زیر جلدی می باشد.

پس از بررسی دوباره و آماده شدن برای تأیید در کارتابل شما به عنوان مسئول فنی ویا سوپر وایزر آزمایشگاه بیمارستان قرار گرفته است. با توجه به نتایج به دست آمده بیمار یک کیس تیپیک کتواسیدوز دیابتی شدید می باشد. چه کامنت یا یادداشتی با توجه به سناریوی بالینی مطرح برای بیمار و نتایج تست های آن، ضروری به نظر می رسد؟

چالش های اندازه گیری کراتینین در کتواسیدوز دیابتی DKA

📩 در بیماران دیابتی عمدتا تایپ یک [IDDM] کتواسیدوز [Diabetic ketoacidosis=DKA] و افزایش کراتینین سرم شایع است در حالیکه اوره معمولا در محدوده ی نرمال باقی می ماند. این افزایش کاذب فقط در متد روتین واکنش ژافه [Jaffe] اتفاق می افتد و علت آن عمدتا ‌ً اثر تداخلی کتون بادی ها بویژه استواستات در سنجش کراتینین می باشد در حالیکه در متد های آنزیمی با استفاده از کراتینیناز این تداخل بسیار کمتر می باشد.

معیارهای تشخیصی کتواسیدوز دیابتی بر مبنای شدت آن 2009 ADA

بنابراین افزایش کراتی نین در بیماران کتواسیدوزی وقتی که با متد کلاسیک ژافه سنجش شده باشد؛ نباید مساوی با نارسایی کلیوی [Renal failure] در نظر گرفته شود. در این مواقع است که ضرورت درج متد اندازه گیری در ریپورت آزمایشگاهی برای مدیران آزمایشگاه ها بیش از پیش نمود پیدا می کند.

واکنش ژافه Jaffe

📩 رایجترین روش شیمیایی سنجش کراتی نین براساس واکنش با پیکرات قلیایی می باشد [Jaffe reaction] که در انتها یک کمپلکس نارنجی – قرمز ایجاد می گردد. عمدتاً مشکل آنالیتیکال در واکنش ژافه مربوط به پایین بودن اختصاصیت (ویژگی) آن برای کراتی نین است. به عنوان مثال ترکیبات شایع مداخله گر در متد ژافه که تولید کروموژن شبه ژافه می کنند عبارتند از (لیست کامل به پیوست می باشد):

1️⃣ گلوکز ۳۰۰ᐸ میلی گرم در دسی لیتر)
2️⃣ کتون بادی ها بویژه استواستات
3️⃣ هموگلوبین (۵۰۰ᐸ میلی گرم در دسی لیتر)
4️⃣ اسیدآسکوربیک
5️⃣ پروتئین ها (۱۲ᐸ گرم در دسی لیتر) یا (ᐸ۳ گرم در دسی لیتر)
6️⃣ سفالوسپورین ها
7️⃣ بیلی رویین (۲۰ᐸ میلی گرم در دسی لیتر)
8️⃣ آلبومین (۴ᐸگرم در دسی لیتر)

ترکیبات شایع مداخله گر در متد ژافه

📩 میزان تداخل این ترکیبات با یکدیگر متفاوت است. برای کاهش اثرات مواد مداخله گر یا باید روش ژافه را اصلاح و بهبود بخشید [modified methods] و یا از متد آنزیمی [Creatininase] استفاده کرد که عوامل مداخله کننده کمتر بر روی آن تاثیر می گذارند. اثر کتون ها و کتواسیدها احتمالا مهمترین و بیشترین اهمیت کلینیکال را دارد. به عبارتی این اثر تداخلی بسیار وابسته به متد است [method dependent].

متد آنزیمی Creatininase

📩 گزارش ها درباره ی تداخل استواستات بسیار متغیر است به طوریکه با یک غلظت ماکزیمم ۸ میلی مول درلیتر استواستات می توان افزایشی تا ۳/۵ میلی گرم در دسی لیتر غلظت کراتینین را مشاهده کرد. گزارش شده است که β-هیدروکسی بوتیرات هیچ تداخلی ایجاد نمی کند، در حالی که استون و گلوکز به میزان کمتری تداخل دارند.

بیلی روبین در واکنش ژافه تداخل منفی دارد. افزودن بورات ‌و فسفات با هدف ِبافرینگ یون های محلول همراه با سورفاکتانت می تواند این اثر تداخلی را به حداقل برساند. راه دیگر استفاده از فری سیانید [O,Leary modified jaffe] می باشد که با اکسیداسیون بیلی روبین و تبدیل آن به بیلی وردین، از اثر تداخلی آن در اندازه گیری کراتینین می کاهد.

📩 کارآمدترین متد برای سنجش کراتینین متد آنزیماتیک است که از اختصاصیت بالایی برای کراتینین برخوردار می باشد. مطالعات اخیر درباره ی عوامل مداخله گر در متدهای آنزیماتیک دو گروه کروموژن غیرکراتینینی را مشخص کرده است:

➖ تشکیل ترکیب اضافی در اثر عامل مداخله گر خیلی سریع و در۲۰ ثانیه پس از میکس با سرم بیمار رخ می دهد مانند استواستات.
➖ تشکیل ترکیب اضافی در اثر عامل مداخله گر حدوداً ۸۰ تا ۱۰۰ ثانیه پس از میکس با سرم بیمار رخ می دهد مانند پروتئین.

📩 نتیجتاً با واکنش کروموژن های غیر کراتینینی در متد ژافه اغلب در اندازه گیری کراتینین سرم یک افزایش غلظت [overestimating] رخ می دهد. این افزایش کاذب غلظت کراتینین در مقایسه با متدهای رفرانس ِ HPLC و IDMS تا ۲۰ درصد در غلظت های فیزیولوژیک گزارش شده است.

به همین علت سازندگان بزرگ آنالیزورهای بیوشیمی در دنیا مقدار ثابتی کراتینین را از مقداراندازه گیری شده توسط آنالایزر کسر می کنند که تحت نام “[rate blanked] Compensated kinetic Jaffe” نامیده می شود. به عنوان مثال شرکت Roche درسیستم های کوباس اینتگرا مقدار ۰/۲۰ و شرکت HITACHI در سیستم های خود ۰/۳۲ میلی گرم در دسی لیتر از کراتینین ِ اندازه گیری شده کسر کرده و نتیجه را گزارش می کنند.

Compensated kinetic Jaffe

📩 به دلیل اینکه ارتباط غلظت کراتینین با eGFR یک نسبت معکوس می باشد؛ هر متدی که باعث افزایش کاذب غلظت کراتینین گردد ازسوی دیگر سبب کاهش eGFR به طور کاذب می شود. اندکس eGFR در کلینیک دارای ارزش قابل ملاحظه ای در تشخیص CKD (chronic kidney disease) می باشد. علی رغم انتقادهایی که به روش کالریمتریک ژافه در سنجش کراتینین وارد می شود همچنان همبستگی خوبی [good correlation] بین این روش و متد آنزیماتیک وجود دارد.

بیماری مزمن کلیه CKD 3

✴️ چنانچه در آزمایشگاه کلینیکال از متد ژافه برای اندازه گیری کراتینین استفاده می شود با توجه به عوامل مداخله گر متنوع، نتیجه کراتینین سرم باید با احتیاط گزارش و تفسیر گردد. گزارش پیوست نشان دهنده یک کیس دیابت تیپ یک ِمبتلا به “Severe DKA” است.

DKA از سناریوهای پاتولوژیکی می باشد که می تواند به علت اثر مداخله گرانه ی کتون بادی ها و وضعیت اسیدوز بیمار بر سنجش کراتینین به روش ژافه تأثیر بگذارد و نتایج نهایی کراتینین سرم را به طور کاذب بالا نشان دهد و منجربه تشخیص نادرست نارسایی کلیوی شود. بنابراین پیشنهاد می شود برای پیشگیری از زیر سئوال رفتن عملکرد آنالیتیکال آزمایشگاه و تشخیص ومدیریت نادرست بیمار، کامنت زیر برای پزشک معالج درج شود:

Comment: Measurement of creatinine by Jaffe method can cause false increase, therefore repeat testing with enzymatic method is recommended.

در سایت onlinelibrary.wiley.com در مورد چالش های اندازه گیری کراتینین در کتواسیدوز دیابتی (DKA) بیشتر بخوانید:

در بیماران مبتلا به کتواسیدوز دیابتی (DKA)، غلظت کراتینین پلاسما می تواند به سه دلیل افزایش یابد. اولاً، بیماران دیابتی ممکن است به دلیل وجود نفروپاتی دیابتی، کراتینین پلاسما بالا داشته باشند. دوم، کم آبی ممکن است در دوره DKA به دلیل دیورز اسمزی گلوکز و کتواسیدها ایجاد شود. در نهایت، تداخل کتواسیدها با سنجش کراتینین پلاسما می تواند منجر به غلظت کاذب بالای کراتینین پلاسما شود.

مطالب مرتبط در متااورگانون:

آزمایش پروتئین ادرار و نسبت پروتئین ادرار به کراتینین | UPCR

آزمایش پروتئین ادرار و نسبت پروتئین ادرار به کراتینین | UPCR

آزمایش کراتینین (Cr) | Creatinine | کراتینین ادرار

آزمایش کراتینین (Cr) | Creatinine | کراتینین ادرار

آزمایش نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (eGFR) | نرخ فیلتراسیون گلومرولی | نرخ فیلتراسیون گلومرولی محاسبه شده (cGFR)

آزمایش نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (eGFR) | نرخ فیلتراسیون گلومرولی | نرخ فیلتراسیون گلومرولی محاسبه شده (cGFR)

آزمایش نیتروژن اوره خون (BUN) | Blood Urea Nitrogen

آزمایش نیتروژن اوره خون (BUN) | Blood Urea Nitrogen

📚نگارش و ترجمه:

🖌دکترعلیرضا لطفی کیان🖌
دکترای علوم آزمایشگاهی بالینی
ازدانشگاه علوم پزشکی ایران

مورد تایید و بازبینی شده توسط:

دکتر فرزاد باباخانی

این مقاله را به دوستان خود معرفی کنید

منابع مقاله

  • Molitch ME, Rodman E,Hirsch CA, Dubinsky E. Spurious serum creatinine elevations in ketoacidosis. Ann Intern Med 1980;93(2):280-1.
  • Mascioli SR, Bantle JP, Freire EF , Hoogwerf BJ. Artifactual elevation of serum creatinine level due to fasting. Arch Intern Med 1984;144(8):1575-6.
  • Kemperman FA, Weber JA , Gorgels J, van Zanten AP, Krediet RT, Arisz L. The influence of ketoacids on plasma creatinine assays in diabetic ketoacidosis. J Intern Med 2000;248(6):511-17.
  • Dasgupta,Amitana ;Sepulveda,Jorge L.ACCURATE RESULTS IN THE CLINICAL LABORATORY.London.2013 Elsevier Inc.

این مقاله برای شما مفید بود؟

ثبت دیدگاه

Go to Top