چالش های تفسیر نتایج هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1c

عواملی که با نتایج آزمایش هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1c تداخل می کنند

🔘 در بزرگسالان حدود 98 درصد از هموگلوبین موجود در گلبول قرمز (RBC) هموگلوبین A است. حدود 7 درصد از هموگلوبین A از نوعی هموگلوبین (HbA1) تشکیل شده است که می تواند به شدت با گلوکز در فرآیندی به نام گلیکوزیلاسیون ترکیب شود. وقتی گلیکوزیلاسیون اتفاق می افتد، به راحتی قابل برگشت نیست.

HbA1 در واقع از سه جزء A1a، A1b و A1c تشکیل شده است. HbA1c جزئی است که به شدت با گلوکز ترکیب می شود. بنابراین HbA1c دقیق ترین اندازه گیری است زیرا حاوی اکثریت هموگلوبین گلیکوزیله است. اگر کل HbA1 اندازه گیری شود، مقدار آن 2 تا 4 درصد بیشتر از جزء HbA1c است.

🔘 هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1c استاندارد طلایی برای تشخیص دیابت ملیتوس است. برخی از وضعیت های کلینیکوپاتولوژیکال و فیزیولوژیکال می توانند درصد HbA1c را تحت تأثیر قرار دهند مانند آنمی های تغذیه ای، آنمی همولیتیک، واریانت های هموگلوبین، اورمی، بارداری و خونریزی حاد. شایعترین آنمی در دنیا آنمی فقر آهن [Iron deficiency Anemia=IDA] می باشد. آنمی تحت عنوان کاهش توان ِ انتقال اکسیژن خون و کاهش سطح هموگلوبین فرد با توجه به سن و جنس آن تعریف می گردد.

🔘 دیابت ملیتوس [Diabetes Mellitus =DM] یک سندروم کلینیکال است که به علت کاهش نسبی یا مطلق انسولین اتفاق می افتد و سبب متابولیسم ابنورمال کربوهیدرات ها می شود. DM از نظر پاراکلینیکی با هیپرگلیسمی پرزنت می شود و به دو تیپ I و II طبقه بندی می شود به طوریکه بیش از ۸۵ درصد بیماری مربوط به تیپ II می باشد. تشخیص DM براساس اندازه گیری گلوکز ناشتا، دوساعت پس از غذا، گلوکز راندوم خون و هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1c صورت می گیرد. در افراد یوگلیسمیک هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1c کمتر از 5/5 درصد، در تحمل گلوکز مختل شده بین 5/5 تا 6/5 درصد و در دیابتی ها بیش از 6/5 درصد درنظر گرفته می شود.

🔘 هر وضعیتی که طول عمر RBC ها را افزایش دهد و یا باعث کاهش “RBC turn over “ شود با افزایش مدت زمان اکسپوز شدن RBC ها با گلوکز در خون می تواند درصد هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1c را افزایش دهد.

به عنوان مثال در IDA افزایش کاذب HbA1c را شاهد هستیم و در آنمی های ماکروسیتیک ناشی از کمبود ویتامین B12 ، فولات و آسپلنیسم نیز به علت کاهش “RBC turn over” درصد HbA1c افزایش نشان می دهد. در حالیکه در آنمی های همولیتیک کاهش کاذب HbA1c را به دلیل افزایش “RBC turn over” و کاهش نیمه عمر اریتروسیت مشاهده می کنیم. HbA1c، اما نه آلبومین گلیکوزیله، در اواخر بارداری در افراد غیر دیابتی به دلیل کمبود آهن افزایش می یابد. درنتیجه در این شرایط کلینیکوپاتولوژیک درصد HbA1c چندان قابل اعتماد نیست و می تواند منجربه تفسیر اشتباه [misinterpretation] گردد.

🔘 نتایج HbA1c از بیماران مبتلا به HbSS، HbCC و HbSC باید با احتیاط تفسیر شود، زیرا فرآیندهای پاتولوژیک، از جمله کم خونی، افزایش گردش گلبول های قرمز، و نیاز به انتقال خون، که بر HbA1c به عنوان یک نشانگر کنترل طولانی مدت قند خون تأثیر منفی می گذارد، باید با احتیاط تفسیر شود. اشکال جایگزین آزمایش مانند پروتئین سرم گلیکوزیله یا آلبومین گلیکوزه شده باید برای این بیماران در نظر گرفته شود.

🔘 هموگلوبین گلیکه در نتیجه یک واکنش شیمیایی و غیر آنزیمی بین هموگلوبین و گلوکز به وجود می آید. درصد هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1c اندکس متوسط غلظت گلوکز در بازه زمانی دو تا سه ماه گذشته می باشد و یک ابزار مهم برای کنترل و ارزیابی گلیسمیک بیماران دیابتی است. در کیس های آنمیک مونیتورینگ منظم و کنترل دقیق HbA1c مختل می شود و بدین ترتیب بیمار به علت تفسیر نادرست ممکن است درگیر عوارض دیررس و خطرناک دیابت شود.

🔘 نارسایی مزمن کلیه در بسیاری از بیماران دیابتی ایجاد می شود. نقش کنترل قند خون و ارزش هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1c در افراد دیابتی مبتلا به بیماری کلیوی بحث برانگیز است. در حالی که تداخل Hb کاربامیله را می توان ارزیابی کرد، ارزیابی نقش کم خونی کلیوی، دریافت اریتروپویتین و سایر عوامل در نارسایی مزمن کلیه دشوارتر است. گزارش‌های اخیر نشان می‌دهد که HbA1c کنترل قند خون را در بیماران دیابتی تحت دیالیز دست‌کم می‌گیرد و آلبومین گلیکوزیله یک شاخص قوی‌تر برای کنترل قند خون است

🔘 نهایتاً توصیه می شود پیش از آغاز درمان بیماران دیابتی ‌و یا در مدیریت دارویی و مونیتورینگ سریالی در کیس های شناخته شده دیابت بر مبنای درصد HbA1c، حتماً از نظر آنمی اسکرین شوند. به عبارتی بهتر است پیش از آنکه بیمار با هدف کنترل اپتیموم HbA1c بر روی درمان قرار گیرد و یا دوز انسولین یا داروی آن تغییر داده شود؛ آنمی بیمار چک شده و در صورت نیاز درمان و تصحیح شود.

به ویژه هنگامی که سطح هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1c در آستانه دیاگنوستیک [diagnostic threshold] در بیماران دیابتی قرار می گیرد. در پژوهش های مختلف به وضوح نشان داده شده است که درمان IDA باعث کاهش HbA1c می شود اگرچه مکانیسم آن کاملاً شناخته نشده است. بنابراین کنترل بهینه HbA1c به عنوان هدف در تراپی ِدیابت، نباید پیش از درمان واصلاح آنمی بیمار صورت گیرد.