الگوریتم تشخیصی لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)

لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)، یک سرطان خون است که با افزایش قابل توجه یک نوع گلبول سفید به نام پرومیلوسیت (یک نوع گلبول سفید نابالغ) مشخص می شود. علامت مشخصه APL اختلالات انعقاد خون (خونریزی) است که می تواند منجر به خونریزی بیش از حد و همچنین لخته شدن خون و تشکیل (ترومبوز) شود. در لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) و سایر انواع لوسمی، مغز استخوان توسط سلول های بدخیم پر شده و قادر به تولید سلول های عملکردی نیست.

کاهش تعداد پلاکت ها (ترومبوسیتوپنی) یکی از عوامل کمک کننده به خونریزی اغلب در لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) است. کاهش تعداد گلبول های قرمز خون (کم خونی) می تواند منجر به رنگ پریدگی و خستگی شود، در حالی که کاهش تعداد گلبول های سفید عملکردی (نوتروپنی) افراد مبتلا را مستعد عفونت می کند. تب، لرز، تعریق شبانه، و کاهش وزن، که در مجموع به عنوان علائم اصلی یا “B” شناخته می شوند، نیز در لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) رایج هستند.

لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)
لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)

درمان لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) حذف متمرکز سلول‌های بدخیم و مراقبت‌های حمایتی با تزریق فرآورده‌های خونی برای به حداقل رساندن خطر خونریزی یا ترومبوز است.

لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) چیست؟

سلول‌های خونی در گردش در ناحیه‌ای در وسط استخوان‌های بزرگ به نام مغز استخوان تشکیل می‌شوند و همگی از یک نوع اولیه سلول به نام سلول‌های بنیادی خونساز مشتق شده‌اند. خونسازی به فرآیند تشکیل سلول های خونی از سلول های بنیادی خونساز اشاره دارد.

دو دودمان اصلی سلول های خونی سلول های میلوئید و لنفوئید هستند. سلول های مشتق شده از دودمان میلوئیدی شامل گلبول های قرمز (گلبول های قرمز)، پلاکت ها (ترومبوسیت ها) و گرانولوسیت ها و مونوسیت ها هستند. پرومیلوسیت نوعی سلول میلوئیدی است که به طور معمول به گرانولوسیت بالغ می شود. ائوزینوفیل ها، نوتروفیل ها و بازوفیل ها سه نوع گرانولوسیت بالغ هستند.

مراحل خون سازی (هماتوپویزیس)
مراحل خون سازی (هماتوپویزیس)

در لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)، گلبول های سفید نابالغ به نام پرومیلوسیت در مغز استخوان تجمع می کنند. رشد بیش از حد پرومیلوسیت ها منجر به کمبود گلبول های سفید و قرمز طبیعی و پلاکت ها در بدن می شود که باعث بسیاری از علائم و نشانه های این بیماری می شود.

سلول های پیش ساز گرانولوسیت ها
سلول های پیش ساز گرانولوسیت ها

افراد مبتلا به لوسمی پرومیلوسیتیک حاد به ویژه مستعد ابتلا به کبودی، نقاط قرمز کوچک زیر پوست (پتشی)، خونریزی از بینی، خونریزی از لثه، خون در ادرار (هماچوری) یا خونریزی بیش از حد قاعدگی هستند. خونریزی و کبودی غیرطبیعی تا حدی به دلیل تعداد کم پلاکت‌ها در خون (ترومبوسیتوپنی) و همچنین به این دلیل است که سلول‌های سرطانی موادی را آزاد می‌کنند که باعث خونریزی بیش از حد می‌شوند.

لوسمی به عنوان تکثیر کنترل نشده لکوسیت های غیر طبیعی در خون و مغز استخوان تعریف می شود. لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) نوعی لوسمی است که در اثر تکثیر کنترل نشده پرومیلوسیت هایی که در فرآیند بلوغ طبیعی خود متوقف می شوند، ایجاد می شود. این یک زیرگروه از لوسمی میلوئید حاد (AML) است، اما مکانیسم بیماری، تظاهرات بالینی و درمان منحصر به فرد خود را دارد. لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) یک اورژانس پزشکی است، زیرا درمان باید به محض مشکوک شدن به بیماری شروع شود تا خطر عوارض مرتبط با انعقاد APL کاهش یابد.

لوسمی پرومیلوسیتیک حاد اغلب در حدود سن 40 سالگی تشخیص داده می شود، اگرچه در هر سنی قابل تشخیص است.

توسعه درمان لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) یک داستان موفقیت آمیز در حوزه درمان سرطان و لوسمی است که منوط بر تشخیص سیع و درست بیماری است. قبل از توسعه درمان های مدرن، اکثریت قریب به اتفاق افراد مبتلا به دلیل خونریزی و/یا عفونت بیش از یک ماه پس از تشخیص زنده نمی ماندند.

علت لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL):

لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) به دلیل تکثیر کنترل نشده پرومیلوسیت ها، نوعی سلول نابالغ از دودمان میلوئیدی سلول های خونی ایجاد می شود. مشخصه لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) تغییرات ژنتیکی شامل ژن گیرنده آلفا رتینوئیک اسید (RARA) است. رتینوئیک اسید (مشتق شده از ویتامین A) در فرآیند بلوغ سلولی و تخصصی شدن (تمایز) بسیاری از سلول ها، از جمله پیش سازهای میلوئید، حیاتی است. در سلول‌های طبیعی، پروتئین RARA به پروتئین‌ها متصل می‌شود و مجموعه‌ای را تشکیل می‌دهد که از خواندن ژن‌های دخیل در تمایز سلولی جلوگیری می‌کند. به این سرکوب رونویسی می گویند.

هنگامی که اسید رتینوئیک به این مجموعه پروتئینی متصل می شود، سرکوب رونویسی کاهش می یابد، ژن های دخیل در تمایز سلولی می توانند خوانده شوند و پرومیلوسیت ها می توانند به بلوغ و فرآیند تمایز خود به گرانولوسیت های بالغ ادامه دهند. در اکثریت قریب به اتفاق موارد لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)، تغییرات ژن RARA به دلیل تبادل مواد ژنتیکی (جابه‌جایی) بین کروموزوم‌های 15 و 17 که به ترتیب ژن‌های RARA و PML در آن قرار دارند، رخ می‌دهد.

تبادل مواد ژنتیکی (جابه‌جایی) بین کروموزوم‌های 15 و 17
تبادل مواد ژنتیکی (Translocation) بین کروموزوم‌های 15 و 17

این جابجایی منجر به یک ژن همجوشی به نام PML/RARA می شود که منجر به گیرنده غیرطبیعی اسید رتینوئیک می شود که فرآیند تمایز را که معمولاً توسط رتینوئیک اسید القا می شود مسدود می کند. بنابراین پیش سازهای میلوئیدی در مرحله پرومیلوسیت گیر کرده و در مغز استخوان و در نهایت خون تجمع می یابند. ژن فیوژن PML/RARA که منجر به APL می شود یک جهش اکتسابی است و ارثی نیست. هنگامی که بیماران وارد دوره بهبودی می شوند، سلول های حاوی ژن فیوژن PML/RARA دیگر قابل تشخیص نیستند.

کواگولوپاتی مرتبط با لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) چند عاملی است. علاوه بر ترومبوسیتوپنی، که می‌تواند در بسیاری از انواع لوسمی منجر به خونریزی شود، مولکول‌های دیگر موجود در پرومیلوسیت‌ها به شدت انعقاد در لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) کمک می‌کنند. نکته قابل توجه، مولکول فاکتور بافتی (TF) که در سطح سلول‌های APL یافت می‌شود، و آبشار انعقادی را فعال می‌کند.

آنکسین II همچنین در سطح سلول های لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) وجود دارد و فعال شدن پلاسمین را تسهیل می کند، مولکولی که لخته های خون را تجزیه می کند. در مجموع، اثر فاکتور بافتی و انکسین II در ترکیب با سایر مولکول ها منجر به لخته شدن بیش از حد (ترومبوز) و خونریزی بیش از حد ناشی از مصرف فاکتورهای انعقادی و تجزیه بیش از حد لخته ها می شود.

کواگولوپاتی مرتبط با لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)
کواگولوپاتی مرتبط با لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)

علائم و نشانه های لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL):

لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) بیشتر در افراد میانسال رخ می دهد. میانه سن تشخیص حدود 40 سال است، به این معنی که نیمی از موارد در افراد زیر آن سن و نیمی دیگر در افراد بالای آن سن رخ می دهد. در لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)، مغز استخوان مملو از سلول‌های بدخیم است و در نهایت قادر به تولید سلول‌های خون طبیعی مورد نیاز برای عملکرد طبیعی نیست. کاهش گلبول های قرمز خون (کم خونی) منجر به علائمی مانند خستگی و رنگ پریدگی می شود، در حالی که کاهش تعداد گلبول های سفید عملکردی افراد مبتلا را مستعد ابتلا به عفونت می کند. کاهش تعداد پلاکت ها (ترومبوسیتوپنی) خطر خونریزی و کبودی را افزایش می دهد.

خطرناک ترین علامت لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) اختلال در انعقاد خون مرتبط با این بیماری است. انعقاد در همه انواع لوسمی شایع است که عمدتاً به دلیل ترومبوسیتوپنی است. با این حال، مولکول‌های موجود در سلول‌های لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) می‌توانند منجر به یک انعقاد شدید شود که با تجزیه فاکتورهای لخته‌کننده معروف به فیبرینوژن و فیبرین (فیبرینولیز سیستمیک) و ایجاد وضعیتی به نام انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) مشخص می‌شود.

disseminated intravascular coagulation (DIC) in APL
disseminated intravascular coagulation (DIC) in APL

در DIC، سیستم انعقادی بدن به طور غیر طبیعی فعال می شود و فاکتورهای انعقادی بیش از حد مصرف می شوند. این منجر به عوارض متعددی از جمله خونریزی و تشکیل لخته های خون (ترومبوز) می شود. خونریزی در پوست و غشاهای مخاطی می تواند به صورت لکه های کوچک قرمز یا بنفش (پتشی) یا لکه ها (پورپورا) یا به صورت کبودی (اکیموز) ظاهر شود. افراد مبتلا همچنین ممکن است از لثه‌های خود یا از محل‌های آسیب جزئی مانند محل‌های سوراخ عروقی خونریزی بیش از حد داشته باشند.

سایر نقاط خونریزی عبارتند از: خون در مدفوع (هماتوشزی) به دلیل خونریزی گوارشی، خون در ادرار (هماچوری) به دلیل خونریزی در دستگاه تناسلی، از دست دادن بیش از حد خون قاعدگی (منوراژی) و خونریزی بیش از حد یا مکرر بینی (اپیستاکسیس).

خونریزی داخل جمجمه و خونریزی ریوی شایع ترین علت مرگ های هموراژیک در بیماران لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) هستند. علائم خونریزی داخل جمجمه ای به ناحیه ای از مغز که تحت تاثیر قرار گرفته است بستگی دارد و شامل ضعف بازوها و/یا پاها، سردرد، استفراغ و کاهش سطح هوشیاری است. خونریزی ریوی می تواند منجر به سرفه، تنگی نفس (تنگی نفس) و سرفه خونی (هموپتیزی) شود.

علاوه بر خونریزی بیش از حد، انعقاد مرتبط با لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) احتمال تشکیل لخته های خونی غیرطبیعی را افزایش می دهد که می تواند رگ های خونی را از جای خود خارج کرده و انسداد کند (ترومبوآمبولی). انسداد رگ های خونی در ریه ها ممکن است ناشی از آمبولی ریه باشد، در حالی که انسداد عروق در مغز و قلب به ترتیب می تواند منجر به سکته مغزی و حمله قلبی (سکته قلبی) شود. DIC همچنین می تواند منجر به اختلال در عملکرد اندام ها، به ویژه کبد و کلیه شود.

علاوه بر انعقاد، علائم اساسی در هنگام مراجعه شایع است. این علائم که علائم B نیز نامیده می شود، در بسیاری از انواع سرطان رخ می دهد و همچنین با برخی از عفونت ها و بیماری های خود ایمنی همراه است. اگرچه علت دقیق آنها ناشناخته است، یک عامل احتمالی موثر، آزاد شدن مولکول هایی است که ایمنی و التهاب را تعدیل می کنند (سیتوکین ها). تصور می شود که این سیتوکین ها توسط سلول های بدخیم آزاد می شوند. علائم اصلی شامل تب، خستگی، لرز، کاهش وزن و تعریق شبانه است.

سندرم تمایز (Differentiation syndrome)، یک عارضه بالقوه شدید درمان لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) است که در یک چهارم بیماران رخ می دهد. اغلب در عرض 2 تا 21 روز پس از شروع درمان رخ می دهد و با تب، بثورات پوستی، تورم ناشی از تجمع مایعات (ادم)، تنگی نفس (تنگی نفس)، فشار خون پایین (افت فشار خون)، اختلال در عملکرد کلیه و کبد و تجمع مایع در داخل یا اطراف ریه ها (افیوژن پلورال) و قلب (افیوژن پریکارد). یکی دیگر از عوارض نادر درمان APL، فشار خون ایدیوپاتیک داخل جمجمه ای نام دارد.

سندرم تمایز (Differentiation syndrome)
سندرم تمایز (Differentiation syndrome)

اکثر مرگ و میرهای ناشی از لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) در اوایل بیماری به دلیل خونریزی، عفونت یا سندرم تمایز رخ می دهد. سن بالاتر، جنس مرد، تعداد بالای گلبول های سفید خون، افزایش سطح کراتینین (نشانگر عملکرد کلیه) و سطوح غیر طبیعی فیبرینوژن (یک عامل انعقادی) با افزایش خطر مرگ زودرس در لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)مرتبط است.

شمارش گلبول‌های سفید برای طبقه‌بندی خطر اهمیت ویژه‌ای دارد: لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) با تعداد گلبول‌های سفید بیش از 10000 سلول در هر میکرولیتر لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) پرخطر در نظر گرفته می‌شود، در حالی که تعداد گلبول‌های سفید زیر این مقدار لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) با خطر استاندارد در نظر گرفته می‌شود. هنگامی که دوره اولیه بحرانی سپری شود، اکثر بیماران قادر به درمان هستند. یک مطالعه بزرگ در ایالات متحده انجام شد که شامل بیماران لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) که بیش از 48 ساعت پس از تشخیص زنده مانده بودند، نشان داد که 88٪ از افراد پس از 5 سال پیگیری زنده بودند.

طبقه‌بندی لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)
طبقه‌بندی لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)

تشخیص لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL):

تشخیص لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) بر اساس ترکیبی از تاریخچه بیمار، معاینه فیزیکی و تست های آزمایشگاهی متعدد است. در مواردی که بیماران با علائمی مانند تب، خستگی و کبودی یا خونریزی مراجعه می‌کنند، معمولاً شمارش کامل خون (CBC) برای ارزیابی تعداد گلبول‌های قرمز (گلبول‌های قرمز)، گلبول‌های سفید (لکوسیت‌ها) و پلاکت‌ها انجام می‌شود.

الگوریتم تشخیصی لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)
الگوریتم تشخیصی لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)

در لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL)، پلاکت‌ها و گلبول‌های قرمز خون اغلب پایین هستند و گلبول‌های سفید ممکن است کم، طبیعی یا بالا باشند (اما تعداد گلبول‌های سفید عملکردی معمولاً کاهش می‌یابد). ترکیبی از پلاکت های پایین (ترومبوسیتوپنی)، گلبول های قرمز (کم خونی) و گلبول های سفید خون (لکوپنی) به عنوان پان سیتوپنی شناخته می شود و یک علامت هشدار دهنده است که نیاز به بررسی سریع بیشتر دارد.

سلول های نمونه خون بیمار نیز می تواند توسط یک پزشک متخصص در اختلالات مربوط به خون (هماتولوژیست) ارزیابی شود تا ببیند آیا غیرطبیعی و بالقوه لوسمی هستند یا خیر. ارزیابی بیشتر معمولا نیاز به بررسی مغز استخوان برای ارزیابی وجود سلول های غیر طبیعی دارد. نمونه های مغز استخوان با آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان به دست می آید که به ترتیب برای جمع آوری قسمت های مایع و جامد مغز استخوان استفاده می شود. محل انتخابی برای آسپیراسیون مغز استخوان و بیوپسی، استخوان لگن (استخوان لگن) است.

هنگامی که سلول ها به دست آمد، می توان آنها را به روش های متعددی برای تایید تشخیص لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) و مشخص کردن سلول های آسیب دیده ارزیابی کرد. فلوسیتومتری یک روش آزمایشگاهی است که در آن سلول‌ها در مایع معلق می‌شوند و به وسیله‌ای به نام فلوسیتومتر پردازش می‌شوند. سلول ها یکی یکی از طریق لیزر جریان می یابند و الگوی پراکندگی نور و فلورسانس سلولی امکان شناسایی سلول ها را بر اساس اندازه، شکل آنها و وجود یا عدم وجود نشانگرهای خاص روی سطح سلول (ایمونوفنوتایپینگ) می دهد.

ژن ها و کروموزوم های سلول های آسیب دیده را نیز می توان ارزیابی کرد. کاریوتایپ روشی است که در آن کروموزوم ها رنگ آمیزی می شوند و در طی تقسیم سلولی زیر میکروسکوپ مشاهده می شوند.

هیبریداسیون درجا فلورسانس (FISH) تکنیکی است که در آن نواحی کروموزومی انتخاب شده رنگ آمیزی می شوند تا درج ها، حذف ها یا جابه جایی های ژنتیکی بزرگ شناسایی شوند.

واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) یک تکنیک توالی یابی DNA است که امکان تشخیص جهش ها، درج ها و حذف های کوچکتر را فراهم می کند.

توالی یابی نسل بعدی (NGS) روشی برای ارزیابی ژن های متعدد به طور همزمان برای جهش است.

علاوه بر آزمایش‌هایی که برای تشخیص و مشخص کردن لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) استفاده می‌شود، آزمایش‌های جانبی متعددی برای ارزیابی سلامت بیمار و ارزیابی عوارض مرتبط با بیماری انجام می‌شود.

به خصوص در مورد APL، ارزیابی پارامترهای انعقادی بسیار مهم است. آزمایش‌های انعقادی که معمولاً در ارزیابی تشخیصی APL انجام می‌شوند شامل زمان پروترومبین (PT)، زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال (aPTT)، D-dimer (محصول تجزیه لخته) و سطوح فیبرینوژن است. سایر آزمایش‌های معمول شامل اندازه‌گیری سطوح الکترولیت‌ها، آزمایش‌های عملکرد کلیوی، مانند سطح کراتینین، آزمایش‌های عملکرد قلب، و آزمایش‌های عملکرد کبد است.

شاید این مطالب نیز برای شما مفید باشد

فلوسایتومتری

آزمایش فلوسایتومتری | Flow Cytometry

نوشته شده توسط: دکتر فرزاد باباخانی
فلوسایتومتری تکنیکی است که برای شناسایی و اندازه گیری ویژگی های فیزیکی و شیمیایی جمعیتی از سلول ها یا ذرات است ...
زمان-ترومبوپلاستین-نسبی(PTT)

آزمایش زمان ترومبوپلاستین نسبی(PTT)

نوشته شده توسط: دکتر فرزاد باباخانی
آزمایش زمان ترومبوپلاستین نسبی(PTT) زمان تشکیل لخته خون را اندازه گیری می کند. به طور معمول، هنگامی که بریدگی یا ...

درمان های استاندارد برای لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL):

درمان لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) بر روی اسید رتینوئیک تمام ترانس (ATRA؛ ترتینوئین) متمرکز است. هدف از این درمان هدفمند، اجازه دادن به تمایز پرومیلوسیت‌ها به نوتروفیل‌های بالغی است که توسط ژن همجوشی PML/RARA مسدود شده‌اند. دوره درمان از سه مرحله تشکیل شده است: القاء، تثبیت و نگهداری. لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) یک اورژانس پزشکی است، زیرا درمان باید به محض مشکوک شدن به بیماری شروع شود تا خطر عوارض خونریزی مرتبط با انعقاد APL کاهش یابد.

مرحله اول، القاء، با هدف قرار دادن بیمار در وضعیتی به نام بهبودی کامل (CR) است، که در آن اکثر سلول های بدخیم از خون و مغز استخوان حذف می شوند و تولید سلول های خونی طبیعی (خون سازی) بازسازی می شود. بهبود کامل مولکولی حالت بهبودی بادوام‌تری است که در آن ژن همجوشی PML/RARA با آزمایش واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) قابل تشخیص نیست.

در مرحله القاء، ATRA خوراکی با داروهای مختلف به مدت 60 روز یا تا زمانی که بهبودی کامل حاصل شود ترکیب می شود. بسته به رژیم درمانی مورد استفاده، ATRA را می توان با ایداروبیسین، دانوروبیسین و سیتارابین، یا تری اکسید آرسنیک (ATO) با یا بدون جمتوزوماب اوزوگامایسین (GO) ترکیب کرد. ایداروبیسین و دانوروبیسین عوامل شیمی درمانی هستند که باعث آسیب DNA می شوند و در نتیجه سلول های بدخیم را از بین می برند، در حالی که سیتارابین از سنتز DNA در سلول ها جلوگیری می کند.

همانطور که در مورد ATRA وجود دارد، ATO تمایز پرومیلوسیت ها را به نوتروفیل های بالغ القا می کند، اگرچه از طریق مکانیسم کمی متفاوت عمل می کند. جمتوزوماب اوزوگامایسین (GO) دارویی است که به طور خاص CD33 را هدف قرار می دهد، نشانگری که در سلول های لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) وجود دارد. ATRA و ATO اغلب با هم برای درمان لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) استفاده می شوند و GO برای بیماران مبتلا به لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) پرخطر به دلیل افزایش تعداد WBC اضافه می شود.

درمان لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) بر روی اسید رتینوئیک (ATRA)
درمان لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) بر روی اسید رتینوئیک (ATRA)

مرحله دوم، تثبیت. پس از بهبودی کامل، بیماران به مرحله تثبیت می روند که هدف آن جلوگیری از عود است. رایج ترین رژیم تثبیت شده شامل 4 دوره ATO همراه با ATRA است.

مرحله سوم، نگهداری، این مرحله برای جلوگیری از عود بیماری استفاده می شود و معمولاً شامل درمان با شدت کمتری است. اکنون تحقیقات نشان می دهد که بیمارانی که قبلا بهبودی کامل مولکولی را با ATRA و ATO به دست آورده اند نیازی به درمان نگهدارنده ندارند. در سایر بیماران، ATRA به تنهایی اغلب برای نگهداری استفاده می شود، اگرچه ممکن است با برخی از عوامل شیمی درمانی مانند 6-mercaptopurine یا methotrexate ترکیب شود.

در طول دوره نگهداری و پیگیری، بیماران باید از نظر عود احتمالی بیماری تحت نظر باشند. نظارت باید در سال اول پس از بهبودی بیشتر باشد، زیرا بیشتر عودها در آن دوره زمانی رخ می دهند. PCR را می توان بر روی نمونه های خون انجام داد تا ببیند که آیا بهبودی کامل مولکولی پایدار وجود دارد یا خیر. در غیر این صورت، برای تایید عود باید بیوپسی مغز استخوان انجام شود و درمان بیماری عودکننده شروع شود.

در موارد عود یا مقاومت درمانی، یک گزینه درمانی ممکن، انفوزیون طولانی مدت ATO داخل وریدی و به دنبال آن پیوند سلول های بنیادی خونساز آلوژنیک (HSC) است. منطق پشت پیوند HSC این است که تجویز قبل از پیوند (رژیم آماده سازی) دوزهای بسیار بالای داروهای شیمی درمانی را ممکن می کند که برای کنترل سرطان بسیار موثر هستند اما به سلول های بنیادی خونساز سالم نیز آسیب می رسانند. سپس HSCهای بیمار از طریق پیوند با HSCهای سالم جایگزین می شوند.

سلول های بنیادی را می توان از خون یا مغز استخوان از یک اهدا کننده سالم (پیوند آلوژنیک) یا از بدن خود بیمار (پیوند اتولوگ) قبل از شروع رژیم آماده سازی در صورت بهبودی مولکولی به دست آورد. هدف دیگر آماده سازی سرکوب سیستم ایمنی برای کاهش خطر رد پیوند است. پیوند HSC اگرچه موثر است، اما یک روش پرخطر است و با عوارض جانبی کوتاه مدت و طولانی مدت متعددی همراه است. بنابراین بیماران باید در طول کل فرآیند انتخاب و با دقت دنبال شوند.

پیوند سلول های بنیادی خونساز (HSC)
پیوند سلول های بنیادی خونساز (HSC)

علاوه بر درمان مورد استفاده برای درمان خود لوسمی، سایر ملاحظات ضروری خاص برای مدیریت لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) شامل کنترل انعقاد مرتبط و پیشگیری یا درمان سندرم تمایز است. نظارت دقیق بر پارامترهای انعقادی با انتقال فرآورده های خونی برای به حداقل رساندن خطر خونریزی و ترومبوز ضروری است. سندرم تمایز با کورتیکواستروئیدها مانند دگزامتازون یا پردنیزون درمان می شود. با این حال، گاهی اوقات کورتیکواستروئیدها با رژیم های القایی به صورت پیشگیرانه (پیشگیرانه) برای کاهش خطر ابتلا به سندرم تمایز تجویز می شوند.

منابع مورد استفاده در این مطلب

Osman AEG, Anderson J, Churpek JE, Christ TN, Curran E, Godley LA, Liu H, Thirman MJ, Odenike T, Stock W, Larson RA. “Treatment of acute promyelocytic leukemia in adults.” J Oncol Pract 2018 Nov; 14(11): 649-657. doi: 10.1200/JOP.18.00328. PMID: 30423270.

Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016;127:2391-405.

de The H, Pandolfi PP, Chen Z. Acute Promyelocytic Leukemia: A Paradigm for Oncoprotein-Targeted Cure. Cancer Cell 2017;32:552-60.

Adams J, Nassiri M. Acute Promyelocytic Leukemia: A Review and Discussion of Variant Translocations. Arch Pathol Lab Med 2015;139:1308-13.

Wang ZY, Chen Z. Acute promyelocytic leukemia: from highly fatal to highly curable. Blood 2008;111:2505-15.

Coombs CC, Tavakkoli M, Tallman MS. Acute promyelocytic leukemia: where did we start, where are we now, and the future. Blood Cancer J 2015;5:e304.

Burnett AK, Russell NH, Hills RK, et al. Arsenic trioxide and all-trans retinoic acid treatment for acute promyelocytic leukaemia in all risk groups (AML17): results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:1295-305.

Choudhry A, DeLoughery TG. Bleeding and thrombosis in acute promyelocytic leukemia. Am J Hematol 2012;87:596-603.

Cicconi L, Lo-Coco F. Current management of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Ann Oncol 2016;27:1474-81.

Park JH, Qiao B, Panageas KS, et al. Early death rate in acute promyelocytic leukemia remains high despite all-trans retinoic acid. Blood 2011;118:1248-54.

Tallman MS, Altman JK. How I treat acute promyelocytic leukemia. Blood 2009;114:5126-35.

Sanz MA, Montesinos P. How we prevent and treat differentiation syndrome in patients with acute promyelocytic leukemia. Blood 2014;123:2777-82.

Platzbecker U, Avvisati G, Cicconi L, et al. Improved Outcomes With Retinoic Acid and Arsenic Trioxide Compared With Retinoic Acid and Chemotherapy in Non-High-Risk Acute Promyelocytic Leukemia: Final Results of the Randomized Italian-German APL0406 Trial. J Clin Oncol 2017;35:605-12.

Abaza Y, Kantarjian H, Garcia-Manero G, et al. Long-term outcome of acute promyelocytic leukemia treated with all-trans-retinoic acid, arsenic trioxide, and gemtuzumab. Blood 2017;129:1275-83.

Kayser S, Schlenk RF, Platzbecker U. Management of patients with acute promyelocytic leukemia. Leukemia 2018;32:1277-94.

Testa U, Lo-Coco F. Prognostic factors in acute promyelocytic leukemia: strategies to define high-risk patients. Ann Hematol 2016;95:673-80.

Lehmann-Che J, Bally C, de The H. Resistance to therapy in acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med 2014;371:1170-2.

Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med 2013;369:111-21.

Breccia M, Lo Coco F. Thrombo-hemorrhagic deaths in acute promyelocytic leukemia. Thromb Res 2014;133 Suppl 2:S112-6.

Mitrovic M, Suvajdzic N, Elezovic I, et al. Thrombotic events in acute promyelocytic leukemia. Thromb Res 2015;135:588-93.

Lo-Coco F, Hasan SK. Understanding the molecular pathogenesis of acute promyelocytic leukemia. Best Pract Res Clin Haematol 2014;27:3-9.

Ades L, Guerci A, Raffoux E, et al. Very long-term outcome of acute promyelocytic leukemia after treatment with all-trans retinoic acid and chemotherapy: the European APL Group experience. Blood 2010;115:1690-6.

Mantha S, Tallman MS, Soff GA. What’s new in the pathogenesis of the coagulopathy in acute promyelocytic leukemia? Curr Opin Hematol 2016;23:121-6.

Dalal S, Zhukovsky DS. Pathophysiology and management of fever. J Support Oncol 2006;4:9-16.

Lichtenberger JP, 3rd, Digumarthy SR, Abbott GF, Shepard JA, Sharma A. Diffuse pulmonary hemorrhage: clues to the diagnosis. Curr Probl Diagn Radiol 2014;43:128-39.

Lo-Coco F, Cicconi L, Breccia M. Current standard treatment of adult acute promyelocytic leukaemia. Br J Haematol 2016;172:841-54.

Bayard L. Powell, Barry Moser, Wendy Stock, Robert E. Gallagher, Cheryl L. Willman, Richard M. Stone, Jacob M. Rowe, Steven Coutre, James H. Feusner, John Gregory, Stephen Couban, Frederick R. Appelbaum, Martin S. Tallman, and Richard A. Larson. “Arsenic trioxide improves event-free and overall survival among adults with newly diagnosed acute promyelocytic leukemia: North American Leukemia Intergroup protocol C9710”. BLOOD 2010 Nov 11; 116(19): 3751-3757. Epub 2010 Aug12. PMID: 20705755.

Hong-Hu Zhu, Jiong Hu, Francesco Lo-Coco, and Jie Jin. The simpler, the better: oral arsenic for acute promyelocytic leukemia. Blood 2019; 134(7):597-605.

Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, Estey EH, Löwenberg B, Naoe T, Lengfelder E, Döhner H, Burnett AK, Chen SJ, Mathews V, Iland H, Rego E, Kantarjian H, Adès L, Avvisati G, Montesinos P, Platzbecker U, Ravandi F, Russell NH, Lo-Coco F. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood 2019 Apr 11;133(15):1630-1643. doi: 10.1182/blood-2019-01-894980. PMID: 30803991

INTERNET
Kotiah SD, Acute Promyelocytic Leukemia, Medscape. Last updated: Mar 03, 2019. https://emedicine.medscape.com/article/1495306-overview Accessed Nov 12, 2019.

Larson RA, Bag R, Differentiation syndrome associated with treatment of acute leukemia, UpToDate. Last updated: Jul 02, 2019. https://www.uptodate.com/contents/differentiation-syndrome-associated-with-treatment-of-acute-leukemia Accessed Nov 12, 2019.

Larson RA, Gurbuxani S, Clinical Manifestations, pathologic features, and diagnosis of acute promyelocytic leukemia in adults, UpToDate. Last updated: Mar 19, 2019. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-pathologic-features-and-diagnosis-of-acute-promyelocytic-leukemia-in-adults Accessed Nov 12, 2019.

Larson RA, Initial treatment of acute promyelocytic leukemia in adults. UpToDate. Last updated: Oct 05, 2019. https://www.uptodate.com/contents/4498 Accessed Nov 12, 2019.

Larson RA, Treatment of relapsed or refractory acute promyelocytic leukemia in adults, UpToDate. Last updated: Jan 24, 2018. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-relapsed-or-refractory-acute-promyelocytic-leukemia-in-adults Accessed Nov 12, 2019.

Larson RA, Remission criteria in acute myeloid leukemia and monitoring for residual disease, UpToDate. Last updated: Jul 06, 2018. https://www.uptodate.com/contents/remission-criteria-in-acute-myeloid-leukemia-and-monitoring-for-residual-disease Accessed Nov 12, 2019.

Leung LKL, Clinical features, diagnosis, and treatment of disseminated intravascular coagulation in adults, UpToDate. Last updated: Jun 05, 2019. https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-disseminated-intravascular-coagulation-in-adults Accessed Nov 12, 2019.

Ma A, Approach to the adult with a suspected bleeding disorder, UpToDate. Last updated: May 10, 2019. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-a-suspected-bleeding-disorder Accessed Nov 12, 2019.

Moake JL, Excessive Bleeding, MSD Manual – Professional Version. Last updated: Nov 2018. https://www.msdmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/hemostasis/excessive-bleeding?query=Bruising%20and%20Bleeding Accessed Nov 12, 2019.

Rordorf G, McDonald C, Spontaneous intracerebral hemorrhage: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis, UpToDate. Last updated: Aug 20, 2019. Accessed Nov 12, 2019.

Schiffer CA, Gurbuxani S, Clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of acute myeloid leukemia, UpToDate. Last updated: Aug 15, 2019. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-pathologic-features-and-diagnosis-of-acute-promyelocytic-leukemia-in-adults Accessed Nov 12, 2019.

Stock W, Thirman MJ, Molecular biology of acute promyelocytic leukemia, UpToDate. Last updated: Aug 10, 2017. https://www.uptodate.com/contents/molecular-biology-of-acute-promyelocytic-leukemia Accessed Nov 12, 2019.

دکتر فرزاد باباخانیمشاهده نوشته ها

PHD ویروس‌شناسی پزشکی از دانشگاه علوم پزشکی تهران

بدون دیدگاه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *