الگوریتم تشخیص لوسمی حاد میلوئیدی (AML) | لوسمی حاد میلوژن | Acute Myeloid Leukemia

لوسمی حاد میلوئیدی (AML) یک نوع سرطان سلول های خونی و مغز استخوان (بخش داخلی نرم برخی از استخوان ها، جایی که سلول های خونی جدید ساخته می شود) است. کلمه “حاد” در لوسمی میلوژن حاد نشان دهنده پیشرفت سریع بیماری است. این نوع لوسمی، میلوژن (my-uh-LOHJ-uh-nus) نامیده می شود زیرا گروهی از گلبول های سفید خون به نام سلول های میلوئیدی را تحت تأثیر قرار می دهد که به طور معمول به انواع مختلف سلول های خونی بالغ مانند گلبول های قرمز و گلبول های سفید و پلاکت ها تبدیل می شوند. لوسمی میلوژن حاد با نام‌های لوسمی میلوژن حاد، لوسمی میلوبلاستیک حاد، لوسمی گرانولوسیتی حاد و لوسمی غیرلنفوسیتی حاد نیز شناخته می‌شود.

لوسمی حاد بر اساس نوع گلبول های سفید تحت تأثیر، طبقه بندی می شود.

2 نوع اصلی گلبول های سفید عبارتند از:

• مونوسیت ها و گرانولوسیت ها که از سلول های بنیادی میلوئیدی می آیند
• لنفوسیت ها که از سلول های بنیادی لنفوئیدی می آیند

این مبحث بر لوسمی حاد میلوئیدی (AML) متمرکز است که سرطان تهاجمی سلول های مونوسیت یا گرانولوسیت است.

علائم لوسمی حاد میلوئیدی (AML):

علائم و نشانه های عمومی مراحل اولیه لوسمی حاد میلوئیدی (AML) ممکن است شبیه آنفولانزا یا سایر بیماری های رایج باشد.

علائم و نشانه های لوسمی حاد میلوئیدی (AML) عبارتند از:

• تب
• درد استخوان
• بی حالی و خستگی
• تنگی نفس
• پوست رنگ پریده
• عفونت های مکرر
• کبودی آسان
• خونریزی غیرمعمول، مانند خونریزی مکرر بینی و خونریزی از لثه

علل لوسمی حاد میلوئیدی (AML):

لوسمی حاد میلوئیدی (AML) زمانی رخ می دهد که یک سلول مغز استخوان تغییرات (جهش) در ماده ژنتیکی یا DNA خود ایجاد کند. DNA سلول حاوی دستورالعمل هایی است که به سلول می گوید چه کاری انجام دهد. به طور معمول، DNA به سلول می گوید که با سرعت مشخصی رشد کند و در زمان مشخصی بمیرد. در لوسمی حاد میلوئیدی (AML)، جهش ها به سلول مغز استخوان می گویند که به رشد و تقسیم خود ادامه دهد.

وقتی این اتفاق می افتد، تولید سلول های خونی از کنترل خارج می شود. مغز استخوان سلول های نابالغی تولید می کند که به گلبول های سفید لوسمیک به نام میلوبلاست تبدیل می شوند. این سلول‌های غیرطبیعی قادر به عملکرد صحیح نیستند و می‌توانند سلول‌های سالم را ساخته و از بین ببرند.

مشخص نیست که چه چیزی باعث جهش های DNA می شود که منجر به سرطان خون می شود، اما پزشکان عواملی را شناسایی کرده اند که این خطر را افزایش می دهد.

عوامل خطر یا ریسک فاکتورهای لوسمی حاد میلوئیدی (AML):

عواملی که ممکن است خطر ابتلا به لوسمی حاد میلوئیدی (AML) را افزایش دهند عبارتند از:

• افزایش سن. خطر ابتلا به لوسمی میلوژن حاد با افزایش سن افزایش می یابد. لوسمی حاد میلوئیدی (AML) در بزرگسالان 65 سال و بالاتر شایع است.
• جنسیت. مردان بیشتر از زنان در معرض ابتلا به لوسمی میلوژن حاد هستند.
• درمان سرطان قبلی. افرادی که انواع خاصی از شیمی درمانی و پرتودرمانی را انجام داده اند ممکن است در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به لوسمی حاد میلوئیدی (AML) باشند.
• قرار گرفتن در معرض تشعشع. افرادی که در معرض سطوح بسیار بالایی از تشعشعات قرار دارند، مانند بازماندگان یک حادثه راکتور هسته ای، خطر ابتلا به AML را افزایش می دهند.
• قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی خطرناک. قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی خاص، مانند بنزن، با خطر بیشتر لوسمی حاد میلوئیدی (AML) مرتبط است.
• سیگار کشیدن. لوسمی حاد میلوئیدی (AML) با دود سیگار که حاوی بنزن و سایر مواد شیمیایی شناخته شده سرطان زا است مرتبط است.
• سایر اختلالات خونی. افرادی که اختلالات خونی دیگری مانند میلودیسپلازی، میلوفیبروز، پلی سیتمی ورا یا ترومبوسیتمی داشته اند، بیشتر در معرض خطر ابتلا به لوسمی حاد میلوئیدی (AML) هستند.
• اختلالات ژنتیکی. برخی از اختلالات ژنتیکی، مانند سندرم داون، با افزایش خطر ابتلا به لوسمی حاد میلوئیدی (AML) مرتبط هستند.
• بسیاری از افراد مبتلا به AML هیچ عامل خطر شناخته شده ای ندارند و بسیاری از افرادی که دارای عوامل خطر هستند هرگز به سرطان مبتلا نمی شوند.

تشخیص لوسمی حاد میلوئیدی (AML):

• در مراحل اولیه تشخیص لوسمی میلوئید حاد (AML)، پزشک متخصص شما علائم فیزیکی این بیماری را بررسی می کند و ترتیب انجام آزمایش خون را می دهد.
• تعداد زیاد گلبول‌های سفید غیرطبیعی در نمونه آزمایشی می‌تواند نشان‌دهنده لوسمی باشد.
• در این صورت، فوراً به یک متخصص در درمان بیماری های خونی (انکو هماتولوژیست) ارجاع داده می شوید.
• یک متخصص خون ممکن است آزمایش های بیشتری را جهت بررسی درخواست کند.

انواع نمونه های مورد استفاده برای آزمایش لوسمی حاد میلوئیدی (AML):

نمونه خون

آزمایش خون معمولاً اولین آزمایشی است که برای بررسی سرطان خون انجام می شود. نمونه خون از ورید بازو گرفته می شود. که از لوله حاوی ضد انعقاد EDTA استفاده می شود.

بیوپسی مغز استخوان:

مغز استخوان بخش داخلی نرم برخی از استخوان ها است. از سلول های خون ساز، سلول های چربی و بافت های حمایت کننده تشکیل شده است. بخش کوچکی از سلول های سازنده خون را سلول های بنیادی خون تشکیل می دهند.

در داخل مغز استخوان، سلول های بنیادی خون به سلول های خونی جدید تبدیل می شوند. در طی این فرآیند، سلول ها یا به لنفوسیت (نوعی گلبول سفید خون) یا سایر سلول های خون ساز تبدیل می شوند که انواع سلول های میلوئیدی هستند. سلول های میلوئیدی می توانند به گلبول های قرمز، گلبول های سفید (به غیر از لنفوسیت ها) یا پلاکت تبدیل شوند. این سلول های میلوئیدی آنهایی هستند که در لوسمی حاد میلوئیدی (AML) غیرطبیعی هستند.

• برای تایید تشخیص لوسمی حاد میلوئیدی (AML)، نمونه کوچکی از مغز استخوان شما برای بررسی زیر میکروسکوپ گرفته می شود. این روش به عنوان بیوپسی مغز استخوان شناخته می شود.
• قبل از استفاده از یک سوزن نازک برای برداشتن نمونه‌ای از مغز استخوان مایع، پزشک یا پرستار ناحیه‌ای از پوست در پشت استخوان لگن را بی‌حس می‌کند.
• در برخی موارد، آنها مقداری مغز استخوان مایع و یک قطعه نازک از مغز استخوان را با هم جدا می‌کنند.
• در حین انجام عمل هیچ دردی احساس نخواهید کرد، اما ممکن است هنگام نمونه برداری احساس ناراحتی کنید.
• همچنین ممکن است تا چند روز پس از آن کبودی و ناراحتی داشته باشید.
• این روش حدود 20 تا 30 دقیقه طول می کشد.
• نمونه مغز استخوان از نظر سلول های سرطانی بررسی می شود. در صورت وجود سلول‌های سرطانی، بیوپسی می‌تواند برای تعیین دقیق نوع لوسمی نیز مورد استفاده قرار گیرد.

پونکسیون کمری:

تست های آزمایشگاهی برای تشخیص و طبقه بندی لوسمی حاد میلوئیدی (AML):

شمارش کامل و افتراقی سلول های خون و مغز استخوان و یا CSF

شمارش کامل خون (CBC) آزمایشی است که میزان سلول های مختلف خون مانند گلبول های قرمز، گلبول های سفید و پلاکت ها را اندازه گیری می کند. CBC اغلب همراه با شمارش افتراقی سلول ها انجام می شود که به تعداد انواع مختلف گلبول های سفید خون می پردازد. برای اسمیر خون محیطی، نمونه ای از خون زیر میکروسکوپ بررسی می شود. تغییر در تعداد و ظاهر انواع مختلف سلول های خونی اغلب به تشخیص سرطان خون کمک می کند.

اکثر بیماران مبتلا به لوسمی حاد میلوئیدی (AML) دارای تعداد زیادی گلبول سفید نابالغ در خون خود هستند و گلبول های قرمز یا پلاکت کافی ندارند. بسیاری از گلبول های سفید خون ممکن است میلوبلاست باشند (اغلب فقط بلاست نامیده می شوند)، که اشکال اولیه سلول های خون ساز هستند که به طور معمول در خون یافت نمی شوند. این سلول ها مانند گلبول های سفید عادی و بالغ عمل نمی کنند. این یافته ها ممکن است نشان دهنده سرطان خون باشد، اما این بیماری معمولاً بدون بررسی نمونه ای از سلول های مغز استخوان تشخیص داده نمی شود.

نمونه‌های خون، مغز استخوان یا CSF توسط پاتولوژیست (پزشک متخصص در آزمایش‌های آزمایشگاهی) زیر میکروسکوپ بررسی می‌شوند و ممکن است توسط هماتولوژیست/انکولوژیست بیمار (پزشک متخصص در سرطان و بیماری‌های خونی) بررسی شوند.

پزشکان به اندازه، شکل و سایر ویژگی‌های گلبول‌های سفید خون در نمونه‌ها نگاه می‌کنند تا آنها را به انواع خاصی طبقه‌بندی کنند. یک عنصر کلیدی این است که آیا سلول ها بالغ (مانند سلول های خونی طبیعی) به نظر می رسند یا نابالغ (بدون ویژگی های سلول های خونی طبیعی). نابالغ ترین سلول ها میلوبلاست (یا بلاست) نامیده می شوند.

درصد بلاست ها در مغز استخوان یا خون اهمیت ویژه ای دارد. داشتن حداقل 20 درصد بلاست در مغز یا خون به طور کلی برای تشخیص AML لازم است. (در مغز استخوان نرمال، تعداد بلاست ها 5 درصد یا کمتر است، در حالی که خون معمولاً حاوی هیچ گونه بلاست نیست.) AML همچنین در صورتی که بلاست ها (با استفاده از آزمایش دیگری) حاوی تغییرات کروموزومی قابل تشخیص با سایر تست های مولکولی قابل تشخیص باشند. نوع خاصی از AML در نظر گرفته می شوند، حتی اگر درصد بلاست به 20٪ نرسد.

آزمایش های شیمیایی و انعقادی خون:

این آزمایش‌ها میزان برخی مواد بیوشیمیایی در خون و توانایی لخته شدن خون را اندازه‌گیری می‌کنند. این آزمایش‌ها برای تشخیص سرطان خون استفاده نمی‌شوند، اما می‌توانند به تشخیص مشکلات کبدی یا کلیوی، سطوح غیر طبیعی برخی از مواد معدنی در خون یا مشکلات لخته شدن خون کمک کنند.

فلوسیتومتری و ایمونوهیستوشیمی:

هم برای فلوسیتومتری و هم برای ایمونوهیستوشیمی، نمونه‌های سلولی با آنتی‌بادی‌هایی اختصاصی انکوبه می‌شوند تا به پروتئین های (آنتی ژن ها) اختصاصی سلول ها و در ارتباط با بیماری بچسبند. برای ایمونوهیستوشیمی، سلول‌ها را زیر میکروسکوپ بررسی می‌کنند تا ببینند آیا آنتی‌بادی‌ها به آن‌ها چسبیده‌اند یا نه (یعنی این پروتئین‌ها را دارند)، در حالی که برای فلوسیتومتری از دستگاه خاصی استفاده می‌شود.

این آزمایش‌ها برای ایمونوفنوتایپ کردن – طبقه‌بندی سلول‌های لوسمی بر اساس مواد (آنتی‌ژن‌ها) روی سطوحشان استفاده می‌شوند. سلول‌های لوسمی بسته به نوع سلول‌هایی که شروع می‌شوند و چقدر بالغ هستند، می‌توانند آنتی‌ژن‌های مختلفی داشته باشند، و این اطلاعات می‌تواند در طبقه‌بندی AML مفید باشد.

آزمایش های کروموزومی و مولکولی:

این آزمایش‌ها کروموزوم‌ها (رشته‌های بلند DNA) درون سلول‌ها را بررسی می‌کنند. سلول های طبیعی انسان حاوی 23 جفت کروموزوم است که هر کدام اندازه مشخصی دارند و به روش خاصی رنگ آمیزی می کنند. سلول های لوسمی حاد میلوئیدی (AML) گاهی اوقات تغییرات کروموزومی دارند که می توان آنها را زیر میکروسکوپ دید یا با آزمایش های دیگر شناسایی کرد. شناخت این تغییرات می تواند به شناسایی انواع خاصی از لوسمی حاد میلوئیدی (AML) کمک کند و می تواند در تعیین چشم انداز بیمار مهم باشد.

سیتوژنتیک: در این آزمایش، سلول ها زیر میکروسکوپ بررسی می شوند تا ببینند کروموزوم ها دارای ناهنجاری هستند یا خیر. یک اشکال این آزمایش این است که معمولاً 2 تا 3 هفته طول می کشد زیرا سلول ها باید برای چند هفته در محیط های کشت آزمایشگاهی رشد کنند تا کروموزوم های آنها قابل مشاهده باشد.

نتایج آزمایش سیتوژنتیک به صورت مختصر نوشته شده است که تغییرات کروموزوم را توصیف می کند:

• جابجایی (translocation) به این معنی است که بخش هایی از دو کروموزوم با یکدیگر مبادله شده اند. برای مثال، اگر کروموزوم‌های 8 و 21 با هم عوض شده باشند، به صورت t(8;21) نوشته می‌شود.
• وارونگی (inversion)، که به صورت inv(16) نوشته شده است، به این معنی است که بخشی از کروموزوم 16 اکنون به ترتیب معکوس است اما همچنان به کروموزوم متصل است.
• حذفی (deletion)، که به صورت del(7) یا -7 نوشته می شود، نشان می دهد بخشی از کروموزوم 7 از بین رفته است.
• افزودن یا تکرار (addition،duplication)، مانند 8+، به این معنی است که تمام یا بخشی از کروموزوم 8 تکرار شده است، و کپی های زیادی از آن در داخل سلول یافت می شود.

همه تغییرات کروموزوم را نمی توان در زیر میکروسکوپ مشاهده کرد. سایر تست های آزمایشگاهی اغلب می توانند این تغییرات را تشخیص دهند.

هیبریداسیون درجا فلورسنت (FISH): این آزمایش با استفاده از رنگ‌های فلورسنت خاصی که فقط به ژن‌ها یا قسمت‌هایی از کروموزوم‌های خاص متصل می‌شوند، با دقت بیشتری به DNA سلول می‌پردازد. FISH می‌تواند تغییرات کروموزومی (مانند جابه‌جایی‌ها) را که در زیر میکروسکوپ در آزمایش‌های سیتوژنتیک استاندارد قابل مشاهده است، و همچنین برخی تغییرات آنقدر کوچک که با آزمایش‌های سیتوژنتیک معمولی قابل مشاهده نیستند، پیدا کند.

از FISH می توان برای جستجوی تغییرات در ژن های خاص یا بخش هایی از کروموزوم ها استفاده کرد. می توان از آن بر روی نمونه های معمولی خون یا مغز استخوان بدون رشد آنها در آزمایشگاه استفاده کرد. این بدان معنی است که نتایج اغلب سریعتر از آزمایش سیتوژنتیک معمولی در دسترس هستند.

واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR): این یک آزمایش بسیار حساس است که می‌تواند برخی از تغییرات ژنی و کروموزومی را نیز بسیار کوچک تشخیص دهد که در زیر میکروسکوپ دیده نمی‌شود. برای یافتن تغییرات ژنی که فقط در چند سلول وجود دارد مفید است و برای یافتن تعداد کمی از سلول های سرطان خون در یک نمونه (مانند پس از درمان) اهمیت دارد.

تست های تصویربرداری برای لوسمی حاد میلوئیدی (AML)

آزمایش های تصویربرداری از اشعه ایکس، امواج صوتی، میدان های مغناطیسی یا ذرات رادیواکتیو برای ایجاد تصاویری از داخل بدن استفاده می کنند. لوسمی معمولاً تومورها را تشکیل نمی دهد، بنابراین آزمایش های تصویربرداری اغلب برای تشخیص مفید نیستند. هنگامی که آزمایش های تصویربرداری در افراد مبتلا به لوسمی حاد میلوئیدی (AML) انجام می شود، اغلب به دنبال عفونت یا سایر مشکلات است، نه اینکه به دنبال خود سرطان خون باشید. در موارد معدودی، ممکن است آزمایش‌های تصویربرداری برای کمک به تعیین وسعت بیماری انجام شود، اگر تصور شود که ممکن است فراتر از مغز استخوان و خون گسترش یافته باشد.

اشعه ایکس

در صورت مشکوک شدن به عفونت ریه، عکس‌برداری معمول با اشعه ایکس قفسه سینه ممکن است انجام شود.

توموگرافی کامپیوتری (CT) اسکن

سی تی اسکن از اشعه ایکس برای ایجاد تصاویر دقیق و مقطعی از بدن شما استفاده می کند. این آزمایش می تواند نشان دهد که آیا غدد لنفاوی یا اندام های بدن شما بزرگ شده اند یا خیر. معمولاً برای تشخیص لوسمی حاد میلوئیدی (AML) لازم نیست، اما اگر پزشک مشکوک باشد که سرطان خون در اندامی مانند طحال شما در حال رشد است، ممکن است انجام شود.

• بیوپسی سوزنی با هدایت CT: در برخی موارد، می توان از CT برای هدایت سوزن بیوپسی به سمت یک ناهنجاری مشکوک مانند آبسه استفاده کرد. برای این روش، شما روی میز سی تی اسکن دراز می کشید در حالی که پزشک سوزن بیوپسی را از طریق پوست و به سمت توده حرکت می دهد. سی تی اسکن تا زمانی که سوزن در داخل جرم قرار گیرد تکرار می شود. سپس یک نمونه برداشته شده و به آزمایشگاه فرستاده می شود تا زیر میکروسکوپ بررسی شود.
• PET/CT: برخی از دستگاه ها سی تی اسکن را با اسکن PET (PET/CT scan) ترکیب می کنند. برای اسکن PET، گلوکز (شکل قند) حاوی یک اتم رادیواکتیو به خون تزریق می شود. از آنجایی که سلول های سرطانی در بدن به سرعت رشد می کنند، مقادیر زیادی قند رادیواکتیو را جذب می کنند. سپس یک دوربین مخصوص می تواند تصویری از مناطق پرتوزا در بدن ایجاد کند. با اسکن PET/CT، پزشک می‌تواند نواحی با رادیواکتیویته بالاتر در اسکن PET را با ظاهر دقیق‌تر آن ناحیه در CT مقایسه کند.

اسکن تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)

مانند سی تی اسکن، اسکن ام آر آی تصاویر دقیقی از بافت های نرم بدن ایجاد می کند. اما در اسکن MRI به جای اشعه ایکس از امواج رادیویی و آهنرباهای قوی استفاده می شود. اسکن MRI برای بررسی مغز و نخاع بسیار مفید است، اما معمولاً در افراد مبتلا به لوسمی حاد میلوئیدی (AML) مورد نیاز نیست.

سونوگرافی

اولتراسوند از امواج صوتی و پژواک آنها برای تهیه تصاویری از اندام ها یا توده های داخلی استفاده می کند. از سونوگرافی می توان برای مشاهده غدد لنفاوی نزدیک سطح بدن یا برای مشاهده غدد لنفاوی بزرگ یا اندام هایی مانند کبد، طحال و کلیه ها در داخل شکم استفاده کرد. (از آن نمی توان برای نگاه کردن به داخل قفسه سینه استفاده کرد، زیرا دنده ها امواج صوتی را مسدود می کنند.) گاهی اوقات برای کمک به هدایت سوزن بیوپسی به داخل یک غده لنفاوی بزرگ شده استفاده می شود.

درمان لوسمی حاد میلوئیدی (AML):

درمان های استاندارد برای لوسمی میلوئید حاد (AML) شامل شیمی درمانی و پیوند سلول های بنیادی است که پیوند مغز استخوان نیز نامیده می شود. گاهی اوقات از پرتو درمانی نیز استفاده می شود. پرتودرمانی از پرتوهای پر انرژی برای از بین بردن سلول های سرطانی استفاده می کند. این یک گزینه محتمل در هنگام درمان لوسمی حاد میلوئیدی (AML) در مغز یا سایر بخش‌های سیستم عصبی است. پرتودرمانی نیز ممکن است در آماده سازی برای پیوند سلول های بنیادی انجام شود.

محققان در حال انجام آزمایش‌های بالینی هستند که جهش‌های ژنتیکی خاص یا ناهنجاری‌های کروموزومی که معمولاً در لوسمی حاد میلوئیدی (AML) یافت می‌شوند را هدف قرار می‌دهند. این ژن ها عبارتند از FLT3، IDH1، IDH2 و MLL. درمان های هدفمند اغلب عوارض جانبی کمتری نسبت به داروهای شیمی درمانی معمولی دارند. همچنین ممکن است در افرادی که سرطانشان پس از شیمی درمانی عود کرده یا به شیمی درمانی پاسخ نداده، بهبودی ایجاد کند.

آنتی بادی های مونوکلونال پروتئین های مهندسی ژنتیکی شده ای هستند که برای هدف قرار دادن مکان های خاصی به نام آنتی ژن طراحی شده اند. آنتی ژن ها در سطح سلول های تومور قرار دارند. آنتی بادی‌های مونوکلونال سیستم ایمنی طبیعی را تحریک می‌کنند تا سلول‌های سرطانی را از بین ببرد یا اقدامات کلیدی را که سلول‌های سرطانی برای زنده ماندن به آن نیاز دارند، مسدود می‌کنند. علاوه بر این، آنتی بادی های مونوکلونال می توانند یک ماده رادیواکتیو، شیمی درمانی یا یک سم را به سلول سرطانی منتقل کنند.